方：______________(写明姓名、住址)
乙方：______________(写明姓名、住址)
丙方：______________(写明姓名、住址)
丁：______________(写明姓名、住址)
甲乙丙丁四方就遗赠事宜达成协议如下：_________________
一、_______________所有的_______________(写明遗赠财产的其本情况)财产为甲方继承，其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、甲方应支付乙丙丁三方__________元。
三、本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：______________
乙方：______________
丙方：______________
丁方：______________
_____________年__________月__________日