本人王为广州农村商业银行股份有限公司股东,因本人不慎遗失贵行核发的“广州农村商业银行股份有限公司股票”壹份(号码:),股份账号为,入股股数为股),现声明作废,由此产生的一切责任均由本人承担。
声明人:王 X年X月X日
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