尊敬的x县民政局：
本人，男，现年33岁，小学文化。
本人自结婚以来，一直没有生小孩，到处求医也没有查出病因，20xx年领养了名小男孩，现在小孩也有4岁半，家有65岁老母亲病卧在床，用药物来维持;我大哥又患上病，他的两个小孩也只有由我来抚养，现在两位小孩也上初中，家境十分贫困，我身上担子非常重，但以为自已和妻子以打工为生也可以渡过难关的'。
不料，今年4月，我被诊断出双侧附睾包块，又做了手术，从4月18日至4月30日出院，一共住了13天院，又花费了一大笔医疗费用及生活费用，本来就贫困的家庭，现在更是雪上加霜，一家人的生活重担就落在了妻子一人身上，因此，我向上级申请给予补助为谢。
此致
敬礼!
申请人：
xx年xx月xx日
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