申请人:姓名_________，性别_________，年龄_________，籍贯_________，现住址__________________，联系电话__________________，确认有效的通信地址__________________
被申请人:_________法定代表(或主要负责人):姓名_________、职务_________、住所__________________、联系电话__________________
请求事项:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事实和理由:__________________说明(包括证据和证据的来源、证人的姓名、住址等情况)
申请事项:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申请人：_________________
日期：_________________
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