委托人：
被监护人：
公、外婆、伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年公民均可）：性别：________，出生________年____月____日，住所________________，公民身份证号码：________________，工作单位：________________，联系电话：________________
因委托人离开黄石（大冶、阳新）到外地打工，无法亲自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人________对被监护人进行全权监护和日常教育管理，本人对受托监护人所实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律后果，与学校无关。
委托人：
被监护人：
日期：
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