本人联系电话：____________________ 家长电话：______________
请假申请时间：____________________ 实际销假时间：____________
班主任签名：________________ 辅导员签名：________________
系领导审批：________________ 分管院领导审批：_______________
xx年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____ 年_____ 月_____日_____ 点，离校期间联系方式_______________ 。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
__________ 请假人：
时 间：20xx年xx月xx日
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