委托人：______________
受委托人姓名：______________
性别：_______
职务：______________
工作单位：______________
电话：______________
受委托人姓名：______________
性别：_______
职务：______________
工作单位：______________
电话：______________
现委托上列受委托人在我（单位）与_______因（工伤认定、劳动能力）纠纷一案中，作为我方的委托代理人。
代理人_______的代理权限为：（代为申请工伤认定事宜；代为申请劳动能力事宜；代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力请求，进行和解、调解，代收法律文书）等。
委托人：______________（签章）
受委托人：______________（签章）
_______年____月____日
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