兹有我社区(村)居(村)民________，性别，____年____月____日出生，于____ 年 月 日与________(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，属初婚，至今未生育子女，无收养抱养小孩，无违反计划生育政策。
特此证明
镇级/乡级计生部门 村(居)委会
经办人：_________ 经办人：_________
20____年____月____日 20____年____月____日
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