_____________人民法院(写明受委托人民法院名称)：_________________
我院受理……(写明当事人及案由)一案，因……(写明委托调查的原因)。特此委托你院协助调查下列提纲中所列举的事项。请你院在收到本委托书后三十日内完成调查，并将调查材料函复我院。因故不能完成的，请在上述期限内函告我院。
联系人：_________________……(写明姓名、部门、职务)
联系电话：_________________……
联系地址：_________________……
附：_________________调查提纲
_____________年__________月__________日
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