(1)申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
(3)请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。
(4)事实及理由：_________________
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
__________年______月______日
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