执行复议授权委托书
委托人：_________________，身份证号码_____________受委托人：_________________，系委托人__________
我对________________不服，向_____________人民政府提出行政复议申请，现委托__________在本次行政复议案中，作为我参加行政复议的代理人。
代理时限：_________________即日起至本次行政复议案终结止。
代理权限：_________________1、代为提起行政复议申请;2、代为发表行政复议代理意见;3、代为放弃、变更或撤回行政复议请求;4、代为签收行政复议法律文书。
委托人签名：_________________受委托人签名：_________________
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