第七章消化系统疾病

第七章 消化系统疾病

一、学习目标

1. 掌握早期胃癌和早期肝癌的概念；溃疡病的病理变化、并发症及病理与临床护理联系；肝硬化的病理特点及病理与临床护理联系。

2. 熟悉溃疡病的病因及发病机制；消化系统常见恶性肿瘤（食管癌、胃癌、肝癌和大肠癌）的病理分型。

3. 了解肝硬化的病因及发病机制；消化系统常见恶性肿瘤（食管癌、胃癌、肝癌和大肠癌）的病因。

二、知识要点

（一）溃疡病

1. 病因及发病机制

与黏膜防御功能下降、自我消化、神经内分泌紊乱、遗传因素等有关。

2. 病理变化

好发于幽门附近，胃溃疡多位于胃窦部小弯侧，十二指肠溃疡多位于十二指肠球部的前壁或后壁。镜下溃疡底部分四层，从内向外依次为渗出物层、坏死组织层、肉芽组织层和瘢痕组织层。与溃疡型胃癌相比，胃溃疡常较小（直径多＜2cm）、较深（常深达肌层）、

边缘整齐，周围黏膜皱襞呈放射状向溃疡集中，底部平坦洁净。

3. 临床变现

主要有上腹部疼痛和饱胀感，反酸、嗳气、呕吐等。胃溃疡的疼痛常出现在进食后，而十二指肠溃疡的疼痛常出现在夜间或饥饿时。

4. 并发症

溃疡病的常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻，胃溃疡病有少数患者可发生癌变。

（二）肝硬化

1. 门脉性肝硬化

（1）病因：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒等。

（2）发病机制：肝细胞变性坏死、肝细胞再生和纤维组织增生反复交替发生，引起肝组织结构改变，血液循环途径改建，肝脏变硬、变形。

（3）病理变化：以假小叶形成为镜下病变特点。

（4）临床表现：①门脉高压：门脉高压的发生主要与肝内增生的纤维组织及假小叶牵拉、压迫肝血窦及小叶下静脉，影响门静脉血液回流有关，还与肝动脉与门静脉之间形成吻合支有关。表现为脾大脾亢、胃肠道症状、腹水、侧支循环形成；②肝功能障碍：表现为血浆蛋白变化、黄疸、激素灭活减少、出血倾向、肝性脑病等。

2. 坏死后性肝硬化

多由亚急性重型肝炎、某些药物或毒物中毒等引起。病变特点表现为大结节型或大小结节混合型肝硬化；临床上常因肝功能障碍严重、易癌变而病程较短，预后较差。

（三）食管癌

1. 病理变化

（1）好发部位：食管中段最多见，其次是下段，上段最少。

（2）早期食管癌：癌组织局限于黏膜或黏膜下层，未累及肌层，无淋巴结转移。肉眼上黏膜可无明显变化，或仅出现轻度糜烂，或呈颗粒状、微小乳头状突起。组织学上基本均为鳞状细胞癌。

（3）中晚期食管癌：大体上可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型四种类型，以髓质型最为多见。镜下：多为鳞状细胞癌。

2. 临床表现

早期可无明显表现。纤维内镜检查有助于发现早期癌肿。中晚期食管癌患者可出现胸骨后疼痛、烧灼感、哽噎感，进行性吞咽困难是其典型表现。

3. 扩散

可发生直接蔓延、淋巴道扩散、血道扩散。

（四）胃癌

1. 病理变化

（1）好发部位：胃窦部小弯侧。

（2）早期胃癌：癌组织仅局限于黏膜及黏膜下层，未累及肌层。其中，癌灶直径在0.5cm以下者称为微小胃癌；在0.6～1.0cm者称为小胃癌。早期胃癌肉眼上可分为隆起型、表浅型和凹陷型三种，组织学上以管状腺癌最常见，其次是乳头状腺癌。注意：有部分早期胃癌可出现淋巴结转移。

（3）进展期胃癌：可分为息肉或蕈伞型、溃疡型、浸润型三种大体类型，其中，溃疡型胃癌须注意与胃溃疡病鉴别。镜下：大多为腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌等。

2. 临床表现

早期可无明显表现，随后可有上腹部疼痛、肿块、呕血、便血、贫血、消瘦等，贲门或幽门附近肿瘤可引起梗阻症状，晚期患者可出现恶病质。

3. 扩散

可发生直接蔓延、淋巴道扩散、血道扩散、种植性转移。注意：胃癌晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。

（五）原发性肝癌

1. 病理变化

（1）大体：分为早期肝癌和晚期肝癌。早期肝癌又称小肝癌，是指单个癌结节最大直径小于3cm或两个癌结节合计最大直径小于3cm的原发性肝癌。晚期肝癌可分为巨块型、结节型和弥漫型三种类型。

（2）镜下：以肝细胞癌最多见。

2. 临床表现

早期症状多不明显，中晚期肝癌主要表现为肝区疼痛和肿块，消瘦、乏力、黄疸、血清AFP升高等。

3. 扩散

可经肝内蔓延和转移、淋巴道和血道转移、种植性转移。

（六）大肠癌

1. 病理变化

（1）好发部位：以直肠最多，其余依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、横结肠、降结肠。

（2）大体：可分为隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型四种类型。

（2）镜下：以高分化和中分化腺癌多见，其次为低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌

等。

2. 临床表现

左侧结肠肠腔较细，且癌肿多呈环状浸润性生长，故易致肠梗阻；右侧结肠肠腔较宽，很少引起肠梗阻，但癌肿体积常较大，故在右下腹常触及包块。另外，大肠癌癌细胞可产生CEA，故动态监测患者血CEA的变化可帮助判断肿瘤是否复发或转移。

3. 扩散

可发生直接蔓延、淋巴道转移、血道转移、种植性转移。

三、课后练习题

（一）名词解释

1.早期食管癌 2.早期胃癌 3.假小叶 4.早期肝癌(小肝癌)

5.革囊胃

（二）选择题

【A型题】

1. 胃溃疡病最常见的位置是：

A.胃前壁 B.胃后壁 C.胃小弯近贲门处

D.胃小弯近幽门处 E.胃大弯侧胃体部

2. 溃疡病最常见的并发症是：

A.出血 B.穿孔 C.幽门梗阻

D.癌变 E.失血性休克

3. 关于十二指肠溃疡，下列哪项是正确的？

A.溃疡多位于降部 B.溃疡大多在2cm以上

C.较易穿孔 D.较易癌变

E.较胃溃疡少见

4. 食管癌的大体类型不包括：

A.溃疡型 B.平坦型 C.蕈伞型

D.髓质型 E.缩窄型

5. 以下哪项不符合假小叶的特点？

A.纤维组织包绕在假小叶周围

B.假小叶内中央静脉可以缺如，也可有两条以上中央静脉

C.假小叶内肝细胞排列紊乱，可见双核肝细胞

D.假小叶内可出现汇管区

E.一个假小叶是在一个肝小叶的基础上形成的

6. 早期胃癌癌组织：

A.只限于浆膜内 B.未侵及肌层

C.仅限于局部淋巴结转移 D.仅限于黏膜层内

E.仅限于侵犯邻近器官

7. 对原发性肝癌诊断价值较高的是：

A.谷草转氨酶升高 B.甲胎蛋白阳性

C.谷丙转氨酶升高 D.转肽酶升高

E.血清酸性磷酸酶活性升高

8. 大肠癌的最好发部位是：

A.直肠 B.乙状结肠 C.横结肠

D.升结肠 E.降结肠

9. 早期肝癌单个癌结节的直径不超过：

A.0.5cm B.1cm C.2cm D.3cm E.5cm

【B型题】

（1～3）

A.溃疡较小而浅，直径多在1cm以内

B.溃疡直径多在2cm以内，边缘整齐，周围黏膜皱襞向溃疡集中

C.溃疡大，形状不规则，常呈火山口状

D.溃疡呈环状，与肠的长轴垂直

E.溃疡呈烧瓶样

1. 胃溃疡病

2. 溃疡型胃癌

3. 十二指肠溃疡

（4～7）

A.肝细胞广泛水肿和点状坏死

B.严重的碎片状坏死和桥接坏死

C.肝细胞弥漫性大片坏死

D.肝细胞大片坏死并有肝细胞结节状再生

E.炎症局限于门管区，肝小叶界板无破坏

4. 急性普通型病毒性肝炎

5. 急性重型病毒性肝炎

6. 亚急性重型病毒性肝炎

7. 重度慢性病毒性肝炎

【X型题】

1. 关于早期食管癌，正确的有：

A.临床上无明显症状

B.组织学类型大多为鳞癌

C.及时手术则预后好

D.多为原位癌或黏膜内癌

E.可有淋巴结转移

2. 属于早期胃癌的大体类型有：

A.表浅型 B.隆起型 D.凹陷型 E.革囊胃

3. 肝硬化患者形成腹水的机制有：

A.肝合成凝血酶原减少

B.肝淋巴液外溢

C.肝合成白蛋白减少

C.浸润型

D.血中抗利尿激素和醛固酮增多

E.门静脉高压

4. 病毒性肝炎时，肝细胞可发生：

A.气球样变 B.嗜酸性变

C.嗜酸性小体形成 D.水变性

E.溶解坏死

5. 门脉高压引起的临床表现有：

A.脾肿大、脾功能亢进 B.蜘蛛痣

C.食管静脉曲张 D.腹水

E.发生痔疮

6. 肝硬化患者因雌激素灭活减少可发生：

A.睾丸萎缩 B.男性乳腺发育 C.肝掌

D.蜘蛛痣 E.鼻出血

（三）简答题

1. 胃溃疡和溃疡型胃癌的主要鉴别点有哪些？

2. 门脉性肝硬化的主要临床表现有哪些？

3. 肝癌有哪些扩散方式？

(四)病例分析

患者，男，48岁。间断性上腹部疼痛10余年，加重1周，便血3天入院。患者十几年前开始出现间断性上腹部疼痛，进食后明显，伴有反酸、嗳气，每年冬春季易发病。由于疼痛可自行缓解，一直未正规治疗。1周前饮酒后再次出现上腹部疼痛，并较前明显加重，3天前发现大便呈黑色，感觉头晕，遂入院就诊。

体格检查：体温36.5℃，脉搏85次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/80mmHg。身体较消瘦、结膜和甲床苍白、上腹部有压痛，余无殊。辅助检查：血红蛋白95g/L，大便隐血阳性，X线钡餐检查见胃窦部小弯侧有一直径约2cm龛影。

请分析：

1. 该患者最可能患有何疾病? 应注意与什么疾病鉴别诊断？

2. 为进一步明确诊断，应采取什么检查？

四、参考答案

（一）名词解释

略。

（二）选择题

【A型题】

1.D 2.A 3.C 4.B 5.E 6.B 7.B 8.A 9.D

【B型题】

1.B 2.C 3.A 4.A 5.C 6.D 7.B

【X型题】

1.ABCD 2.ABD 3.BCDE 4.ABCDE 5.ACDE （三）问答题

略。

（四）病例分析

1. 胃溃疡病，溃疡型胃癌。

6.ABCD

2. 胃镜检查和活体组织检查。