急救车转诊同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
家庭住址：
初步诊断：
本次转院向患者或家属所告知的内容：
1、目前患者病情属于：A危 B重 C一般
2、目前患者需要转送至：
3、转运途中可能出现的意外情况：
A、病情加重、进一步恶化，导致生命危险。
B、并发心脏血管疾病，或其他重要脏器功能衰竭危机生命。
C、120急救车只能配备基本急救药物及简易抢救设备。
D、因恶劣天气、道路拥堵、车辆损坏等其他不可抗拒的因素，可能造成转运时间的延误。
4、本次出诊需要特别交待的情况：
医生签字：
医生已经向我详细说明目前患者的病情，并对此次转运患者途中可能出现的危险及不良后果做了充分了解，我签字同意此次转送患者，并愿意承担风险和所有医疗费用。
病人家属签字： 签字日期：
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