一、事故简介
2007年4月27日，青海省西宁市银鹰金融保安护卫有限公司基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失6O万元。
该工程拟建场地北侧为东西走向的自然山体，坡体高12～15m，长145m，自然边坡坡度1:0.5～1:0.7。边坡工程9 m以上部分设计为土钉喷锚支护，9m以下部分为毛石挡土墙，总面积为2000m2。其中毛石挡土墙部分于2007年3月2 1日由施工单位分包给私人劳务队(无法人资格和施工资质)进行施工。
4月27日上午，劳务队5名施工人员人工开挖北侧山体边坡东侧5 m X l m X 1.2 m毛石挡土墙基槽。下午16时左右，自然地面上方5 m处坡面突然坍塌，除在基槽东端作业的1人逃离之外，其余4人被坍塌土体掩埋。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、现场监理工程师等责任人分别受到撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到资质降级、暂扣安全生产许可证等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
(1)施工地段地质条件复杂，经过调查，事故发生地点位于河谷区与丘陵区交接处，北侧为黄土覆盖的丘陵区，南侧为河谷地2级及3级基座阶地。上部土层为黄土层及红色泥岩夹变质砂砾，下部为黄土层黏土。局部有地下水渗透，导致地基不稳。
(2)施工单位在没有进行地质灾害危险性评估的情况下，盲目施工，也没有根据现场的地质情况采取有针对性的防护措施，违反了自上而下分层修坡、分层施工工艺流程，从而导致了事故的发生。 2．间接原因
(1)建设单位在工程建设过程中，未作地质灾害危险性评估，且在未办理工程招投标、工程质量监督、工程安全监督、施工许可证的情况下组织开工建设。
(2)施工单位委派不具备项目经理执业资格的人员负责该工程的现场管理二项目部未编制挡土墙施工方案，没有对劳务人员进行安全生产教育和安全技术交底。在山体地质情况不明、没有采取安全防护措施的情况下冒险作业。 (3)监理单位在监理过程中，对施工单位资料审查不严，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。
三、事故教训
1.《建设工程安全生产管理条例》(以下简称《条例》)已明确规定建设二施工、监理和设计等单位在施工过程中的安全生产责任。参建各方认真履行法律法规明确规定的责任是确保安全生产的基本条件。
2.这起事故的发生，首先是施工单位没有根据《条例》的要求任命具备相应执业资格的人担任项目经理；其次是施工单位没有根据《条例》的要求编制安全专项施工方案或安全技术措施。
3.监理单位没有根据《条例》的要求审查施工组织设计中的安全专项施工方案或者安全技术措施是否符合工程建设强制性标准。对于施工过程中存在的安全隐患，监理单位没有要求施工单位予以整改。 四、专家点评
这是一起由于违反施工工艺流程，冒险施工引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露了该工程从施工组织到技术管理、从建设单位到施工单位都没有真正重视安全生产管理工作等问题，我们应从中吸取事故教训，认真做好以下几方面的工作：
1．导致建筑安全事故发生的各环节之间是相互联系的，这起事故的发生是各环节共同失效的结果。因此，搞好安全生产首先要求建设、施工、监理和设计各方要全面正确履行各自的安全职责，并在此基础上不断规范施工管理程序，规范监理监督程序，规范设计工作程序和业主监管程序，使之持续改进，只有这样，安全生产目标才能实现。需要特别指出的是，监理单位是联系业主、设计与施工单位的桥梁，规范监理单位的安全生产职责是搞好安全生产的重要环节。
2．落实安全责任、实现本质安全。大量事故表明，事故的间接原因往往是其发生的本质因素。不具备执业资格的项目经理负责该工程的现场管理是此次事故的一个重要原因。如果本项目有一个合格的项目经理，他就会在施工前认真组织制订可行的施工组织设计并认真实施。同样，如果监理单位认真履行安全监管职责，就会要求施工单位制定完善的施工组织设计或安全专项措施并认真审核。如果这两个重要环节都有人把好了关，这个事故是完全可以避免的。
3．强化政府监管、规范市场规则。要强化安全生产监管工作，必须通过政府部门的有效监管，规范市场各竞争主体的经营行为。因此，遏制安全生产事故必须从政府有效监管人手，利用媒体舆论监督推动全社会安全文化建设，建设、施工、监理、设计等单位认真贯彻安全法律法规，形成综合治理的局面。 4.完善甲方责任、建立监管机制。建设单位要依照法定建设程序办理工程质量监督、工程安全监督、施工许可证，
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并组织专家对地质灾害危险性进行评估。
5.依法施工生产、认真履行职责。施工单位要认真吸取事故教训，根据地质灾害危险性评估报告制定、落实符合法定程序的施工组织设计、专项安全施工方案；委派具有相应执业资格的项目经理、施工技术人员、安全管理人员，认真监督管理施工现场安全生产工作；认真做好安全生产教育，严格按照相关标准全面落实各项安全措施。 6.明确安全职责，强化监督管理。监理单位应认真履行监理职责，严格审查、审批施工组织设计、安全专项方案及专家论证等相关资料，发现安全隐患和管理漏洞时，应监督施工单位停止施工，责令认真整改，待验收合格后方可恢复施工。
案例六：黑龙江省大庆市“08.06”围墙倒塌事故
一、事故简介
2OO6年8月6日，黑龙江省大庆市福瑞家苑商住楼工程发生一起围墙倒塌事故，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。
该商住楼为18层框架结构，总建筑面积2.47万m2。于2006年3月15日开工建设。事发当日2时左右，施工人员在清理现场围墙外侧的碎石时，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸在下面。
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(一)
图6 黑龙江省大庆市“O8.O6”围墙倒塌事故现场(二)
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位总经理、副经理、项目工长等1O人分别受到行政记过处分、吊销岗位资格证书、罚款等处理。 二、原因分析 1．直接原因
在施工的过程中，临时围墙被当作支挡碎石的挡土墙使用。同时围墙无墙垛，使围墙缺乏必要的稳定性。围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的水平推力，围墙倒塌前已出现倾斜。加上在围墙外清理碎石过程中，铲车扰动了围墙地基土。在清理掉围墙外的碎石之后，平衡围墙内碎石向外的水平推力丧失，围墙失去支承，最终倒塌。 2．间接原因
(1)在施工过程中，现场管理和技术人员安全意识薄弱，缺乏责任心且专业素质欠缺，对施工中存在的安全问题存在侥幸心理。
(2)工程项目部拒不执行公司和有关部门提出的围墙安全隐患整改要求，在围墙已倾斜的情况下，强令施工人员
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清理围墙外的碎石。
(3)施工单位安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在围墙已倾斜的情况下，没有监督工程项目部整改。 (4)建设主管部门对该工程施工现场存在的事故隐患尤其是围墙外长期堆放碎石等明显隐患，监督管理不到位。 三、事故教训
1．包括施工单位在内的建设各方应加强对施工现场临时设施的安全管理。尽管临时设施对于整个工程的价值和用处都相对较小，施工结束之后一般也会进行拆除。但是在施工过程中临时设施的施工也要遵循严格的安全要求，保证满足国家相关法律法规的要求，不能草草了事。
2．政府有关责任部门应依法行政，切实履行职责。要及时对工程施工的安全管理和现场操作等环节和方面进行检查和监督，一旦发现问题或隐患，就要进行通知，并进行持续地跟踪落实，直到得到圆满解决，将事故隐患及时予以控制以至消除。
四，专家点评
这是一起违反建设工程临时设施施工基本常识，拒不执行上级下达的隐患整改指令而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出政府监管不到位，施工单位安全法律意识淡薄等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：
1．切实强化施工秩序，有效保障生产安全。这起事故是因施工管理混乱而造成的。施工现场未作总平面布置，材料随意堆放，挤压围墙，致使其产生变形、倾斜，且未采取加固措施。在用铲车清理围墙外侧堆放的砂石料时，扰动了围墙的地基土，从而加速了围墙的倒塌。围墙倒塌事故在其他地区也曾发生过。本案例再次提醒我们，施工现场必须作好平面布置，并按要求堆放物料和设置临时设施，否则会造成现场的混乱和无序，不仅影响施工生产，还会带来诸多事故隐患。
2.维护社会的和谐与稳定是施工企业应尽的责任和义务。这起事故警示我们，施工现场临时围墙不仅关系围墙之内，更是涉及社会公共安全。一旦发生墙体坍塌事故，后果和社会影响都将极其恶劣，甚至影响社会的和谐稳定。 3.高度重视临时构筑物的安全性。施工现场临时围墙既分隔施工生产区域，也关系到墙外社会人员的生命安全。因此使用砌筑结构的围墙应按照有关规范进行施工，并保证其强度和稳定性。对现场临时的、工作量小的施工任务，不能有丝毫的麻痹思想，必须按照正常的施工程序进行交底，并跟踪落实。施工现场内堆放物料时，应与围墙保持安全距离，防止堆放物料对墙体产生水平推力，导致墙体坍塌。
案例十二：黑龙江省哈尔滨市“01.04”基坑坍塌事故
一、事故简介
2006年1月4日，黑龙江省哈尔滨市某勘察设计院经济适用住房工程发生一起基坑土方坍塌事故，造成3人死亡、3人轻伤，直接经济损失61.7万元。
该工程建筑面积30000m2，2005年12月31日，该工程在建设单位未获得施工许可证，未确定工程监理单位，未办理建设工程安全监督手续等情况下开工。 事发当日18时左右，施工单位项目部在组织施工人员挖掘基坑时，靠近周边小区锅炉房一侧的杂填土发生滑落。为保证毗邻建筑物锅炉房和烟囱安全，21时，施工单位开始埋设帷幕桩进行防护。23时，2名施工人员在基坑内进行帷幕桩作业时，突然发生土方坍塌，将其中1人埋入坍塌土方中，坑上人员立即下坑抢救，抢救过程中发生二次土方坍塌，导致人员伤亡。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目技术负责人、项目工长2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、施工单位经理、项目经理等11名责任人受到罚款、吊销执业资格或行政记过处分；施工、建设等单位受到吊销企业资质、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析
1．直接原因
施工单位未按施工程序埋设帷幕桩，帷幕桩抗弯强度及刚度均未达到《建筑基坑支护技术规程》JGJ12O一99的要求；在进行帷幕桩作业时，未采取安全防范措施；毗邻建筑物(锅炉房)一侧杂填土密度低于其他部位，在开挖土方和埋设帷幕桩时，对杂填土层产生了扰动，进一步降低了基坑土壁的强度，导致坍塌事故发生；施工单位在抢险救援过程中措施不力，致使事故灾害进一步扩大。
2．间接原因
(1)建设单位未按照《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规要求认真履行职责。在未取得施工许可证、未委托工程监理、未向施工单位提供工程毗邻建筑物保护和深基坑支护等安全防护设计方案、未办理建设工程安全监督手续等施工手续的情况下，默许施工单位进行施工，对施工单位超范围违规作业制止不力，导致工程管理和施工现
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场安全监管失控。
(2)施工单位未按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规的要求履行职责，未严格落实安全生产责任制和建立健全安全生产制度。在未取得施工许可证和制定毗邻建筑物保护及深基坑支护等安全防护施工方案，没有办理建设工程安全监督手续及未与建设单位签订工程合同的情况下超范围违规作业。施工现场管理混乱，安全检查和安全防范措施不到位，安全培训教育工作不到位，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力；未能认真制定和实施事故后应急救援预案，致使抢险救援过程中发生2次坍塌，导致事故灾害进一步扩大。 三、事故教训
1.建设单位作为一个省级的勘察设计院，一是未向施工单位提供工程毗邻建筑物保护、深基坑支护等安全防护设计方案；二是设计的帷幕桩抗弯强度及刚度均未达到《建筑基坑支护技术规程》JGJ12O_9 9的要求；三是未要求施工单位组织专家对深基坑工程专项施工方案进行论证审查；四是未能认真审查基坑工程等危险性较大工程的安全专项施工方案并监督实施。加之没有对深基坑开挖深度3倍以上范围附近的地质状况、建筑物、构筑物等情况进行调查，就盲目组织开工建设，甚至放弃对工程的监督管理，默许施工单位不按要求实施先治理后开挖，盲目进行深基坑人工挖掘，导致技术防范缺失、工程管理混乱、安全监管失控。
2.施工单位未建立健全安全生产保障体系，安全生产基础管理工作滞后。施工单位违背《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》以及《黑龙江省建设工程安全生产管理办法》的要求，未遵守安全施工的强制性标准，未严格落实安全生产责任制和建立健全安全生产管理制度，未办理建设工程安全监督手续，未与建设单位签订工程合同的情况下超范围违规作业，颠倒了帷幕桩的施工程序，在基坑部分形成后才进行帷幕桩施工，使其失去其支挡作用。 四、专家点评
这是一起由于违反施工技术规程、施工单位安全生产保障体系不健全而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设工程各方主体责任不明确，安全监管缺失等问题。我们应认真吸取事故教训做好以下几方面的工作： 1.进一步强化工程建设各方主体责任。这起事故中，工程建设各方主体管理不到位。建设单位违法擅自组织开工建设，且未委托有资质的单位进行监理，甚至放弃对工程的监督管理。施工单位不履行职责，施工现场管理混乱，安全检查和安全防范措施不到位，安全培训教育工作不到位；未能认真制定和实施应急救援预案，从业人员缺乏应有的安全意识和自我保护能力，野蛮施工，盲目抢险导致事故灾害进一步扩大。
2.重点加强基础工程安全技术保障9基坑坍塌是容易发生群死群伤的事故类型，近年来为减少这类事故的发生，国家相继颁布了《建筑工程预防坍塌事故若干规定》等文件。但是基坑施工的安全隐患在许多施工现场屡见不鲜，未能引起相关单位和人员的重视。因此，还要加强建筑基坑安全管理工作。
3.健全完善安全生产责任追究制度。目前，有关安全生产的法律、法规，标准、规范以及各级的规章制度比较健全，关键是“执行力”不足，有法不依，有章不循。在经济利益的驱动下，个别企业和领导置施工人员生命安全于不顾，将“以人为本”的要义仅仅停留在口头上。当一个企业对各种标准、规定、要求不贯彻、不执行，施工中出现事故就有其必然性；一个不懂法的领导或不掌握规范、标准的管理者指挥安全生产，那就是最大的隐患。
4．严格按照施工规范、程序组织施工。施工单位要建立和完善安全生产保障体系，建立健全安全生产责任制；施工作业过程中严格按照施工方案进行作业，要加强现场安全检查，不违章指挥，不超范围违规作业；认真制定和实施事故应急救援预案；强化安全培训教育，提高从业人员的安全意识和自我保护能力，尤其是应对突发事件的处理能力。建筑施工必须按照规范要求对危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案。
5.强化各方安全生产责任。建设、设计、施工、监理单位要严格按照有关的建筑安全法律法规的要求，承担各自的安全生产责任。施工单位对基坑工程等危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，经相关方审查同意签字后，方可进行施工，对达到论证规模的基坑应组织专家进行审查论证，进一步加强对危险性较大工程的安全管理。
案例十四：重庆市秀山县“12.04”模板坍塌事故
一、事故简介
2OO8年12月4日，重庆市秀山县某水泥公司改造项目施工现场，在浇筑混凝土过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失约192万元。
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该公司2500t／d新型干法生产线技术改造项目，辅助原料破碎平台工程为单层现浇框架结构，长33 m，宽8.5 m，结构层高9.6～9.727 m，建筑面积为280m2。事故当日16时左右，施工人员正在对该工程平台混凝土现浇板进行浇筑，当浇筑到2／3时，发生了①轴一②轴／A轴一B轴现浇模板钢管支撑系统整体坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目常务副经理、现场监理工程师、土建工程分包负责人3人移交司法机关依法追究刑事责任；总包单位经理、总监理工程师、土建分包单位经理等4名责任人受到相应经济处罚；总包、土建分包、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1．直接原因
现浇混凝土模板支撑系统钢管立杆间距，大横杆步距和剪刀撑的设置不符合安全技术规范的要求，不能满足承载力的需要，加载后致使模板支撑系统失稳。 2．间接原因
(1)未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案，该工程属于高大模板工程，按规定需要编制安全专项施工方案，并组织专家论证后方可实施，但该工程只是按经验进行施工。
(2)未严格按施工组织设计实施，平台现浇板模板支撑系统基础未进行填平处理压实，立杆直接置于回填用的片石和块石上，并且立杆间距、步距、剪刀撑严重不符合施工组织设计和脚手架安全生产技术交底的相关要求，不能满足承载力的需要；加载后造成标高9.6～9.727 m平台立杆失稳。
(3)施工工序不合理，在上午浇筑的柱子混凝土强度还不能满足加载要求的情况下进行现浇板的施工，进一步增加了不合格模板支撑系统的荷载，导致事故的发生。
(4)安全生产培训教育不到位。特种作业人员无证上岗，该工程使用的8名架子工没有一人经过培训取得特种作业资格证书的。
(5)未按照《建设工程安全监理规范》和工程建设强制性标准实施监理。对于模板施工无安全专项施工方案、无专家论证审查意见这一情况.工程总监及监理人员未加制止，更未提出整改要求，施工组织设计也没有经过总监审核签署意见。在该工程模板支撑系统严重不符合规范的情况下，就在项目部自检的验收合格表上签字确认并签发了
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混凝土浇筑许可证。在浇筑过程中，发现模板支撑系统出现异常摆动的情况，仅通报施工单位负责人，而没有采取强制性措施停止混凝土浇筑，导致事故的发生。
(6)现场安全管理失控。该工程是一起以包代管的典型案例，实际施工队伍是由挂靠的个人出资聘请安全员和其他管理人员组成的，施工人员由各班组长负责聘请、管理和付报酬。施工单位从未派人到该工程进行检查。由于该工程存在多次转包和私人挂靠等问题，致使安全管理失控。 三、事故教训
1．必须严格执行有关规定，对于危险性较大的分项工程必须编制安全专项施工方案，超过一定规模的危险性较大的分部分项工程应由专家对安全专项施工方案进行论证。
2．加强施工管理，严禁工程挂靠和违法转包，杜绝以包代管的现象。
3．加强安全生产培训教育力度。杜绝未经培训教育的人员上岗从事特种作业。
4．监理单位必须严格的审核施工组织设计和专项施工方案并参加验收工作，对不符合规范和方案要求的，坚决不允许施工。 四、专家点评
这是一起由于未按工程建设强制性规定编制安全专项施工方案、施工工序不合理、模板支撑系统搭设不符合安全技术规范要求引起的生产安全责任事故。事故暴露出施工现场安全管理失控、监督管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．切实加强安全专项方案管理。从调查的情况看，这起事故中没有编制安全专项施工方案，也就无法进行论证。特别是在基础未填平、压实的情况下，施工人员随意支搭，立杆就直接置于回填土用的片石和块石上，并且立杆间距、横杆步距、剪刀撑设置等严重不符合规范和施工组织设计的要求，不能满足承载力的需要。
2.科学合理安排工期。从施工管理上分析，该工程工期不合理。为赶工期，在基础未回填夯实的情况下就在上面支搭模板支撑系统。由于基础不实，受力不均，造成立杆受力不均。加上工序安排不合理，柱、板连续浇筑，上午浇筑完柱子，下午接着浇筑顶板，因柱子混凝土强度不能满足规范允许的加荷要求，随即进行顶板的施工，进一步增加了不合格的现浇模板钢管支撑体系的荷载。
3.牢固树立生产经营的法律意识。在这起事故中，非法转包、以包代管，导致施工安全管理失控。从目前市场的情况看，有些工程不但主体结构进行了转包，而且转包给与施工资质不符的单位、私人，挂靠施工，他们没有技术力量来保证施工质量和安全。转包以后，总包单位往往以包代管，根本不派人到现场进行指导管理，由转包单位组织施工，造成安全管理失控。
4．安全生产培训教育要突出针对性。这起事故中，违反《中华人民共和国建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》的违法行为突出，违反技术规范和安全规程的行为明显，涉及建设工程的相关的法规和制度没有真正能落实到班组，特别是安全生产培训教育缺少针对工程特点的实质内容，不能使施工人员真正认识到安全工作的重要性。因此要加强安全培训教育工作，特别是加强施工人员进场的安全教育和特种作业人员的安全技术培训，提高其安全意识和自我保护能力。
5.完善工程监理的安全保证体系。要明确每个监理人员的安全职责及管理范围，实行安全监督与施工监督相结合、安全预防与过程监督相结合、安全监理工程师巡视与现场监理人员检查相结合的施工安全监督工作制度。在健全审查核验制度、检查验收制度和督促整改制度的基础上，完善安全例会、定期检查及资料归档等制度，针对薄弱环节及时提出整改意见，并督促检查落实。
案例十五：天津市开发区“05.13”模板坍塌事故
一、事故简介
20O8年5月13日，天津市经济技术开发区某通信公司新建厂房工程，在施工过程中发生模板坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤。
发生事故的厂房东西长151.6 m，南北宽18.75 m，建筑面积33074.8 m2，为钢筋混凝土框架结构，地下1层，地上3层，局部4层，层高6 m，檐高23 m。
工程于2007年12月18日开工，2008年5月7日已先后完成桩基施工、地下室、首层和二层主体结构。事发当日，在对第3层6～1 O轴段的柱和顶部梁、板进行混凝土浇筑作业时，已浇筑完的8～1 O轴段的3层顶部突然坍塌(坍塌面积约为700 m2)，在下面负责观察和加固模板的4名木工被埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：总包单位总经理、项目经理、劳务单位法人等6名责任人分别受到记过、撤职并停止在津执业1年、罚款等行政处罚；总包、劳务分包等单位受到停止在津参加投标活动6个月、吊销专业资质、罚款等行政处罚。
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二、原因分析 1．直接原因
(1)施工单位在组织施工人员对第3层6～11轴段的柱和梁、板进行混凝土浇筑作业过程时，擅自改变原有施工组织设计方案及施工技术交底中规定的先浇筑柱，再浇筑梁、板的作业顺序，而是同时实施柱和梁、板浇筑，使在8～1 O轴段区域的6根柱起不到应有的刚性支撑作用，导致坍塌。
(2)施工单位未按照模板专项施工方案和脚手架施工方案进行搭设，架件搭设间距不统一，水平杆步距随意加大；未按规定设置纵、横向扫地杆；未按规定搭设剪刀撑、水平支撑和横向水平杆，致使整个支撑系统承载能力降低。 2.间接原因
(1)施工单位编制的模板专项施工方案和脚手架施工方案对主要技术参数未提出具体规定和要求，对浇筑混凝土施工荷载没有规定；在搭设完模板支撑系统及模板安装完毕后，没有按照规范、方案要求进行验收，即开始混凝土浇筑作业；压缩工期后，未采取任何相应的安全技术保障措施；施工管理方面，在项目部人员配备不齐，技术人员变更、流动的情况下，以包代管，将工艺、技术、安全生产等工作全部交由分包单位实施。
(2)监理单位未依法履行监理职责，未对工程依法实施安全监理。对施工单位擅自改变施工方案进行作业、模板支撑系统未经验收就进行混凝土浇筑等诸多隐患，没有采取有效措施予以制止，未按《建设工程监理规范》等有关规定下达《监理通知单》或《工程暂停令》。
(3)该开发商在与总包等单位签定压缩合同工期的协议后，未经原设计单位，擅自变更设计方案，且在协议中又约定了以提前后的竣工日期为节点，从而为施工单位盲目抢工期、冒险蛮干起到了助推作用。 三、事故教训
这起事故的发生，与施工过程中存在的严重违章指挥、违章施工是密不可分的。违章指挥和施工不仅存在于模板支撑系统的搭设过程之中，在混凝土的浇筑过程中更是屡见不鲜。违章指挥和施工所带来的结果，不仅直接导致工程施工面临了更多的风险和安全隐患，而且最终会造成事故。浇筑混凝土作业中，未执行施工组织设计，现场管理人员和技术人员均未及时出现和制止，说明施工管理失控，对劳务分包形成“以包代管\"甚至“只包不管\"。另外，这起事故中造成伤亡的主要是在混凝土浇筑作业面垂直下方的施工人员，这既违反操作规程也不合常理，直接反映出线施工人员安全培训教育的缺失和内容缺乏针对性，这类问题必须引起广大施工单位及管理人员的重视。 四、专家点评
这是一起由于违反施工方案而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位存在技术管理缺陷和监理单位安全监督缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．加强对工期合理性的监管与控制。建设单位不能盲目压缩工期，要依据实际施工情况合理要求，若工期必须提前时，应将设计、技术、施工、安全等各方面进行统一协调，制定可行的变更方案，进行施工。
2.加强施工方案执行过程的监督。施工单位在施工过程中要严格执行已审批的施工方案、施工工艺顺序，施工人员擅自变更施工方案、施工顺序的，工长要及时制止、纠正。施工单位编制施工方案时要依据规范要求，选用合理的技术参数。本道工序未经验收不得进行下道工序。工期、工艺有变更时要制定安全保证措施。
3.强化监理安全职责。监理单位要严格按照《建设工程监理规范》认真履行监理职责，发现存在安全隐患的，应当要求施工单位及时整改，发现重大隐患的要采取强制措施，拒不整改的要及时向有关部门报告。
案例十六：湖南省长沙市“04.30”模板坍塌事故
一、事故简介
2008年4月3O日，湖南省长沙市上河国际商业广场工程在施工过程中，发生一起模板坍塌事故，造成8人死亡、3人重伤，直接经济损失339.4万元。
该工程位于长沙市马王堆路东侧，由商业裙楼和4座塔楼组成，人工挖孔桩基础，框架剪力墙结构，地上25～3O层，在第4层设置转换层，建筑总高度98 m，建筑面积1O万m2，工程造价6870万元。
事发当日8时左右，按照项目部安排，泥工班长带领9名泥工开始裙楼东天井加盖现浇钢筋混凝土屋面施工，12时左右，天井屋面从中间开始下沉并迅速导致整体坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目经理、项目技术负责人、监理单位董事长等7名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法人、副经理、监理单位项目总监等11名责任人员分别受到吊销安全生产考核合格证、吊销执业资格、撤职等行政处罚；施工、监理单位分别受到吊销安全生产许可证、责令停业整顿等行政处罚
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图1O 湖南省长沙市“O4·3O”模板坍塌事故现场 二、原因分析 1．直接原因
(1)天井顶盖模板支撑系统搭设材料不符合要求，据抽样检测，钢管壁厚不合格率为55％，钢管力学性能试验合格率只有22％二直角扣件力学性能合格率只有19.2％，对接扣件抗拉性能合格率7O％；搭设不符合要求，横杆步距较大，未设置剪刀撑。
(2)天井浇筑施工中出现局部塌陷，现场施工负责人未立即撤离天井屋面作业人员，仍违章指挥工人冒险作业。 2．间接原因
(1)施工组织混乱。模板支撑系统搭设无专项施工方案、未组织专家论证、未组织技术和安全交底。 (2)安全管理混乱。施工、监理单位未正确履行职责，安全检查流于形式。
(3)安全生产培训教育不落实。施工人员无特种作业资格证,未经岗前安全教育，缺乏必要的安全生产常识和自我保护能力。
(4)安全监管工作不落实。有关主管监管人员未及时发现和处理安全生产违法、违规行为，对于发现的违法行为也未依法予以处理。 三、事故原因
1．无论是建设、施工、监理、设计还是勘察单位，在项目、实施过程中都要严格执行《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等国家相关法律法规的规定，任何违法、违规的行为都可能造成重大责任事故的发生。而一旦发生事故不管是对于企业还是个人来说，都将造成不可挽回的损失。
2．模板支撑系统的搭设选材一定要严格按照相关国家和行业的标准、规范严格执行，任何不合格产品的入场都会造成不可估量的损失。
3．施工现场发现违章指挥、冒险作业时，任何人都有责任在第一时间制止，这样才能将事故消灭在萌芽状态。 四、专家点评
这是一起由于违章指挥、冒险作业而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位施工组织混乱、安全管理缺失、检查不到位等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．施工单位应当加强对模板支撑系统搭设作业的安全管理。必须要根据工程实际情况，针对不同高度、不同跨度、不同荷载和不同工艺，进行详细计算，编制安全专项施工方案；现场必须安排专门人员进行安全管理，确保其按照方案搭设；作业前，项目负责人或技术负责人必须向全体施工人员进行安全技术交底；搭设完成后，项目部和监理单位相关专业人员应认真进行检查验收。
2．施工参建各方要加大安全生产管型力度，有效提高执行力。这起事故最令人痛心的是在浇筑施工中出现局部塌陷的情况时，未能及时停止作业，撤出作业人员。而是继续违章指挥、冒险作业，最终酿成了8死3伤的惨剧。这也提醒广大一线施工人员，不能存在任何侥幸心理，要提高安全意识。遇到违章指挥时，施工作业人员有权利拒绝以确保施工过程中的人身安全。
3．政府要不断完善建筑安全监管体制。有关安全监督管理机构要及时解决监管力量与监管任务不适应的矛盾，严格落实巡查制度，落实监管人员的职责，切实督促建设单位严格按照规划设计施工。要把对于模板支撑系统的监督检查作为工作重点，检查中发现不符合要求的，应责令整改并负责督促落实，及时消除事故隐患。
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案例十七：陕西省宝鸡市“03.13”模板坍塌事故
一、事故简介
2008年3月13日，陕西省宝鸡市扶风法门寺合十舍利塔正圣门工程在浇筑混凝土梁板过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、5人受伤，直接经济损失约150万元。
发生事故的正圣门东A区建筑为单层框架钢筋混凝土结构，东西宽21 m，南北长28 m，梁板标高为2O.5 m。工程于2007年6月开工，采用满堂红钢管脚手架作为梁板支撑系统，于2007年底搭设完毕。2008年3月12日17时开始浇筑混凝土，混凝土总量为300m³，经过连夜施工，13日上午已浇筑260 m³，1O时左右，当浇筑快要结束时，高跨①～④轴部位的模板支撑系统发生突然坍塌，造成作业面正在浇筑混凝土的8名施工人员和1名在架体下方巡查的人员被埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位经理、项目经理、监理单位总监等9名责任人分别受到吊销执业资格证书、吊销安全生产考核合格证书、撤职、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、吊销施工资质等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
在搭设正圣门模板支撑系统过程中，劳务队没有按照施工方案进行搭设，立杆间距和横杆步距严重超过了方案的要求。方案要求立杆排距和列距均为600 mm，水平横杆步距为1500mm，架体底部垫板采用60mm×80mm方木。但现场实际搭建的模板支撑系统立杆间距多为1030～1820mm，最大间距为2020mm，水平横杆步距为1560～1750mm，部分底部垫板采用50mm×70mm方木，整个架体未设置剪刀撑，经计算，立杆钢管承受的实际抗拉(压)强度值达到279.865 N／mm2，达到了立杆设计允许抗拉(压)强度值205N／㎜2的1.37倍。正是由于模板支撑系统存在严重的质量问题，导致稳定性和载荷力不足，承受不了如此大面积的混凝土浇筑量而坍塌。
2.间接原因
(1)隐患整改不力。项目部安全员在事发前的安全检查中发现模板支撑系统立杆间距过大，连接不可靠，缺少剪刀撑，扣件质量不合格等比较明显的隐患，但没有跟踪落实其整改情况，隐患没有得到及时的整改，最终酿成事故。 (2)安全生产培训教育工作不到位，从事高空危险作业的劳务人员没有特种作业资格证；事故中伤亡的9名劳务人员均是3月上旬从农村招来的，进场后未接受过相关业务培训和安全教育就直接上岗。
(3)施工秩序混乱。在施工过程中，项目部发现模板支撑系统未按施工方案搭设，要求劳务队进行整改，但在隐患没有消除，又未对体系搭设质量进行验收的情况下，为赶工期，便匆匆安排混凝土浇筑。
(4)监理单位监督不到位。现场两名监理人员，均无监理工程师证书。对支撑系统没有进行验收，对隐患没有督促整改，在混凝土浇筑作业中没有履行“旁站”职责。
(5)安全管理不严。项目部虽然建立了安全生产责任制和14项安全管理制度，但制度落实不到位，特别是安全跟踪检查不到位，用人和劳务分包机制不完善，手续不健全，劳务队在进行梁板混凝土浇筑作业时，既未采取有效的安全防护措施，又无专人现场负责。 三、事故教训
这是一起典型的不尊重科学、盲目压缩工期而造成的事故。工程建设项目要有合理的施工工期，特别是对危险性较大的施工项目，要按专项方案施工，并一定要把好验收关口。工程建设各方要严格落实自身安全生产主体责任，履行安全管理职责，尊重科学，遵法守纪，合理安排施工生产。 四、专家点评
这是一起由于违反施工方案导致模板支撑体系承载力不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工管理混乱、隐患整改不力等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几个方面的工作：
1．严格施工方案审批。这起事故中，施工单位虽然编制了安全专项施工方案，但对方案的可行性未进行专家论证。且施工方案未真正落实到班组，未起到指导班组施工的作用。建议工程要严格技术方案的审批，特别是对高大模板支撑系统方案要进行必要的验算，严格履行编制、审核、审批和专家论证程序，从方案上把好关。同时要尊重科学，确定合理的施工工期，防止因工期过紧而加大工程建设中的安全风险。
2．加强施工过程监控。由于该工程现场管理混乱，高大模板支撑系统随意支搭，无人指导、无人把关，造成模板支撑系统实际承重能力低于要承受的混凝土重量，根本满足不了如此大面积的混凝土浇筑的需要。同时施工现场缺乏全面的安全防范措施，隐患整改不及时，对现场违章行为无人制止。施工单位应落实各级安全生产责任制，严格执行安全生产各项管理制度；切实加强对施工现场和危险性较大的分项工程的动态管理，把现场组织指挥、质量安全管理和工段长、班组长的安全岗位责任落到实处。还要加强安全生产培训教育，提高他们对安全生产的认识和自我保护能力。严格执行持证上岗制度，特种作业人员必须持证上岗，严禁不具备相应资格的人员上岗作业。
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3．落实责任强化检查。项目部虽然制定了安全生产责任制和安全生产管理制度，但未落实到班组和作业层，形同虚设。施工人员进场没有进行安全教育，材料进场把关不严。建设工程施工现场应加强隐患排查和治理，举一反三，特别要对尚未进行混凝土浇筑施工的高大模板支撑系统、起重机械设备、高处作业和交叉作业等隐患排查和治理，及时消除事故隐患。加强对进场租赁材料的检查和验收，杜绝不合格的钢管、扣件等材料进入现场。 4．旁站监理消除隐患。监理单位在高大模板支撑系统的方案审批和验收方面监管不到位。特别是对支撑系统搭设存在的严重隐患未能及时发现。未对模板支撑系统进行验收就下达梁板混凝土浇筑令，在浇筑过程中又没有认真履行“旁站，，职责，未能及时发现隐患并予以消除，导致事故发生。因此监理单位应该认真履行职责，加强现场监理工作，对发现的问题和隐患要督促施工单位及时予以解决。
案例十八：湖北省荆州市“12.21”模板坍塌事故
一、事故简介
2OO7年12月21日，湖北省荆州市某综合楼工程施工现场，发生一起阳台预制板断裂导致支撑坍塌的事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失约8O万元。
2007年12月19日下午，施工单位木工班长安排2名施工人员进行8楼阳台雨棚模板的制作，2人按施工方案制作现浇模板，模板下面的支撑立柱共有6根，分两排，每排3根支撑于8楼阳台的预制板上，制作模板时未在预制板上采取任何分散载荷的保护措施，支撑立柱杆直接落在预制板上。2O日上午制作安装完毕，由木工班长负责检查认可。
2007年12月21日13时左右，6名混凝土工进行8楼阳台雨棚混凝土浇筑作业，现浇作业面积为3.6 m × 1.8 m。14时左右，当第8车混凝土料倒入现浇板中间时，8楼阳台的预制板忽然断裂，现浇板支撑垮塌，作业面上的4人来不及撤离与斗车、现浇板、8楼阳台预制板一同坠落，并击断7楼至2楼的所有阳台预制板，被压在落下的预制板废墟下。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：木工班长移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位主要负责人、现场监理工程师、预制板制造单位法人等9名责任人分别受到罚款、吊销执业资格等行政处罚；施工、监理等单位分别受到相应经济处罚；责成有关责任部门向当地政府作出书面检查。
二、原因分析 1．直接原因
由木工班长制定的8楼阳台雨棚模板施工方案为：模板由6根立柱支撑，立柱底部未设置木垫板，直接作用在8楼阳台预制板上。该方案不是由专业技术人员编制的施工方案，没有经过设计计算，也没有经过审批。经专家验算，施工时立柱作用到预制板上产生的弯矩值达到了12.93 kN·m，而省标预制板允许的弯矩值为3.99 kN·m，超载3.3倍，致使预制板发生断裂，引起作业面垮塌。 2．间接原因
(1)建设单位在项目建设中擅自加层，埋下安全隐患。
(2)施工单位安全生产管理制度不落实；工程项目经理人与征不符；施工管理混乱，对现场安全监管缺失，未对施工人员进行有效的三级安全教育培训，未能及时消除安全生产隐患，理应负有相应的责任。
(3)该项目的主要负责人未取得安全生产考核合格证书。工程分包给不具备安全生产能力的个人，致使施工现场作业秩序混乱，施工人员违章作业、冒险施工，最终导致了事故的发生。
(4)事发8楼阳台预制板系某预制板厂提供的产品，事故发生后，对预制板进行了检测，实测钢筋直径4.5 mm，钢筋抗拉强度平均为520 MPa，而省标构件的钢筋直径应为5 mm，钢筋抗拉强度应为650 MPa，配筋总面积只达到标准要求的79％，抗拉强度只达到标准的82％，均不符合标准要求。
(5)监理单位没有履行监理职责。工程监理人员在实施监理过程中，未履行监理职责，没有对模板的施工方案进行审核，没有对工地8楼阳台雨棚浇筑混凝土实行旁站监理，未发现、消除施工现场存在的安全隐患。
(6)该县城市规划局有关责任人对建设项目违规加层没有及时制止，致使建设单位将原规划7层楼房建成8层。 三、事故教训
1.安全监管不到位，建设、施工、监理单位等各方责任主体没有认真按照《建设工程安全生产管理条例》履行其安全责任。
2.技术管理方面存在明显漏洞。模板施工方案没有经过计算，没有经过审批，没有采取任何分散载荷的措施，没有对模板工程进行验收和混凝土浇筑过程的监理。没有对预制板等材料进行进场验收检查。
四、专家点评
这是一起由于违反技术管理规范、施工人员擅自制定施工方案而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出
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施工单位技术管理存在严重漏洞、安全管理不到位等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．加强过程管理。该工程雨棚在8楼顶层阳台处，雨棚面积近7㎡，自重达2t以上，所以必须对阳台板承载力进行核算，可采用自首层至8层对阳台板进行连续支顶的方法进行加固或搭设悬挑架进行卸荷，才能保证模板支撑系统的牢固稳定。而该工程施工单位现场施工管理混乱，对模板工程的危险性重视不够，安全意识、风险防范意识不强，任由施工人员凭经验制定施工方案，无设计计算、无审批手续，现场无专职人员进行检查和监督。
2．严格执行规范。模板工程应严格按《建筑施工模板安全技术规范》等标准规范实施，同时加强模板工程的技术管理。模，板工程施工方案应由施工单位工程技术人员编制。内容要有施工设计(包括设计计算)和安全技术措施。加强对方案的审核和批准环节的管理，认真审查模板支撑系统结构设计的计算方法、荷载取值、节点构造和安全措施。这起事故反映出施工单位要切实落实各项安全生产责任制，规范建设工程施工中的各项安全技术措施，加强安全生产法律法规学习和培训教育，加强对在建工程的安全监管，严格按照安全操作规程组织施工生产。尤其要加强对分包施工队伍的管理和控制。
3．落实监督职责。监理单位要按照《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程监理规范》实施监理，承担起相应职责。要对施工方案进行审查并实行旁站监理。建设工程各方责任主体要深刻吸取教训，认真履行自己的安全生产职责，自觉遵守有关安全生产的法律法规，规范行为准则，严格按照安全生产要求组织施工并进行管理，把隐患消灭在萌芽状态。
4．强化政府监管。政府相关主管部门要认真加强现场监管，发现事故隐患及时制止，对监管过程中的违规行为必须予以严肃处理。同时要认真履行安全职责，对建设项目要严格实行跟踪管理，切实加强检查督促，对违规建设项目坚决依法查处理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊销执业资格、罚款、撤职等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。
案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故
一、原因分析
1．直接原因
劳务单位在没有施工方案的情况下，安排架子工按常规的外脚手架支搭模板支撑系统，导致B2区地上中厅4层天井顶盖的模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，导致坍塌。 2．间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故险兆没有及时采取果断措施，让施工人员立即撤离的指令没有得到有效执行，现场指挥失误。
(2)劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。
(3)施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止，监督不到位。
三、事故教训
1．从近几年来发生的高大模板支撑系统坍塌事故案例中可以看出，施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工是造成事故的一个重要原因。从这起事故看，如果严格按照方案施工，可能就能保证安全，但劳务单位现场负责人在没有见到施工方案的情况下，就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，从而导致事故发生。 2.从事故经过看，这起事故并不是突然发生的。从发现支撑体系变形到倒塌有3O多分钟的时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故。
3.在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案执行，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，导致本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终整体坍塌。
四、专家点评
这是一起违反施工方案擅自组织施工而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在施工组织上管
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理不严，施工技术管理松懈、监督检查不到位等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．加强技术管理。施工组织设计和专项施工方案是指导施工的纲领性文件。这起事故中的施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底的情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反映出施工单位技术管理存在严重缺陷，施工方案形同虚设。为赶工期，现场负责人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格执行技术规范和标准，编制施工方案，并履行编制、审核、审批制度，同时严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
2.加强监督检查。这起事故集中反映出施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
3．提高自我保护意识。当发现模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未及时撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发现模板支撑系统架体变形到整体坍塌有30 min时间，若施工人员能够听从指挥及时撤离现场，完全可以避免出现如此惨痛的人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员的安全教育，提高其安全意识和自我保护能力，正确处置不安全因素。
案例二十：广西壮族自治区南宁市“02.12”模板坍塌事故
一、事故简介
2007年2月12日，广西医科大学图书馆二期工程在施工过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、7人重伤，直接经济损失3 2万余元。该工程位于南宁市双拥路22号，建筑平面为多边形，桩基础，钢筋混凝土框架一剪力墙结构，地下1层，地上11层，建筑总高度49.9 m，建筑面积38578㎡，工程造价6439万元。 2007年2月12日9时左右，项目部在没有取得监理单位同意的情况下，施工员开始安排混凝土班进行演讲厅舞台屋盖浇筑准备工作，10时许，混凝土班开始舞台屋盖混凝土的浇筑，浇筑方向是由东向西从2～27轴的梯间开始向2～4轴方向浇筑。15时左右，在混凝土浇筑过程中，模板支撑系统突然坍塌，11名混凝土工和混凝土公司的3名泵管操作工随坍塌的屋面跌至二层楼面。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目技术负责人、施工员和项目总监理工程师3人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、项目经理、监理单位经理等6名责任人分别受到罚款、撤职、吊销执业资格等行政处罚；施工单位受到暂扣安全生产许可证9 O天并罚款的行政处罚；监理单位受到罚款的行政处罚；责成有关责任部门向市建委作出深刻检查并给予系统内通报批评。
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二、原因分析 1．直接原因
根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ3O一2OO1的规定，搭设模板支撑系统时，必须设置3个相互正交的剪刀撑体系，这是确保模板支撑系统安全和稳定的基本要求。该工程演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统在搭设时，未设水平和横向剪刀撑，纵向剪刀撑的数量也严重不足，加上连墙件的数量及设置方式都未达到规范规定的要求，致使模板支撑系统整体不稳定。 2．间接原因
(1)总包单位领导安全生产意识淡薄，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。
(2)施工单位在该工程演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统搭设前没有召开技术交底会对施工人员进行专项施工技术交底；搭设完成后没有组织验收；没有取得项目监理单位同意就进行混凝土浇筑，编制的《演讲厅高支模专项施工方案》存在许多重大原则性错误，且未按规定要求进行复核、审查并组织专家论证。
(3)监理单位在对《演讲厅高支模专项施工方案》审查以及对演讲厅舞台屋盖高大模板支撑系统搭设和舞台屋盖混凝土浇筑施工的监理过程中严重失职，对于施工单位在高大模板支撑系统在搭设前没有组织专家论证、没有召开技术交底会、没有经过验收以及没有取得监理方同意就擅自进行混凝土浇筑施工等问题失察。在每个施工工序完成后，监理方对施工方违规进行下一道工序的施工均没有予以制止，是造成这起事故的重要原因。
(4)．政府有关监管部门对该工程建设的监督管理不到位，特别是对施工单位施工组织设计和专项施工方案编制、审批及实施情况以及对监理单位审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况的监督管理不到位。 三、事故教训
1．这起事故中高大模板支撑系统不设剪刀撑设连墙件设置方式和数量未达规范要求的做法均严重违规，不管是从任何角度上看，都埋下了严重的事故隐患。
2．施工过程中，一些必要的程序不可或缺，如果这起事故中；方案编制完成后进行了专家论证，搭设前进行了安全技术交底，搭设结束后组织了验收，上述工作若做到任何一点，就有可能避免事故的发生。
3.对于施工现场一些错误的习惯性做法，必须要严格制止，对于这起事故中的高大模板支撑系统搭设人员来说，也许采用同样的方式在其他项目有过类似的施工经验，所以产生了麻痹大意的思想，造成惨痛事故。所以对于危险性较大的分部分项工程施工一定要严格按照相关规范、标准，一丝不苟的履行相关程序。 四、专家点评
这是一起由于违反脚手架安全技术规范、模板支撑体系存在重大隐患而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位安全管理和技术管理存在重大漏洞、施工现场管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训。做好以下几方面工作：
1.有效提高建设单位安全监管能力。建设单位要督促监理单位切实加强对施工现场的安全监理工作，及时了解建
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设项目的进度情况，掌握所存在的各种问题，特别要对监理人员资质及变更情况予以检查，避免出现不具备执业资格的人员上岗或监理不到位的情况。
2.重点加强施工单位安全责任意识。这起事故中的屋盖混凝土浇筑工程距地面较高，模板支撑系统所受承载力大，易产生变形，施工单位除编制安全专项施工方案外，还应组织专家论证。而施工单位既未编制方案，更没组织专家论证，支撑系统搭设后未进行验收，作业前未做交底，又没有按照标准程序进行，没有采取必要的安全技术措施，未设置安全巡视人员，终酿惨痛后果。事故警示广大施工单位要严格按照住房和城乡建设部颁布的《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》中的有关要求，编制专项施工方案，达到一定规模的危险性较大的分部分项工程要组织专家进行论证。搭设完成后组织相关单位和专业人员进行验收。
3.切实强化监理单位安全监督责任。这起事故的处理结果应当引起广大监理从业人员的高度关注。《建设工程安全生产管理条例》明确了工程监理单位及人员对建设工程安全生产所应承担的监理责任，对工程监理单位及人员的法律责任作出了明确规定。监理单位应该走出安全生产不在监理职责范围之内的误区，认真履行对施工现场的安全监理职责。督促施工单位落实各项安全生产措施。在监理过程中，发现事故隐患，违章作业，应要求施工单位立即整改并及时、如实向业主和有关部门反映施工过程中发现的重大问题。
案例二十三：广东省佛山市“09.01”模板坍塌事故
一、事故简介
2OO6年9月1日，广东省佛山市某在建小区售楼部施工现场，发生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重伤。
该工程为框架结构，共3层，建筑面积3OOO ㎡。建设单位在没有办理规划许可证、建筑工程施工许可证及工程质量和施工安全监督等手续的情况下擅自组织施工。当日23时左右，施工人员在浇筑该小区会所(售楼部)顶层屋面混凝土时模板支撑系统坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：分包单位项目负责人、包工头和负责现场管理的一名人员共3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；总、分包单位法人、项目经理、监理单位项目总监等8名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚；建设、总分包、监理等有关责任单位分别受到责令停工、罚款等行政处罚。
二、原因分析 1．直接原因
该工程若按照9～1O轴标高2O.5 m混凝土楼盖高大模板工程施工方案搭设支架，其承载力和整体稳定性有保证，不应该发生坍塌。事故发生时，混凝土已经基本浇筑完成，这时楼板一般不会出现超载的情况，坍塌前没有一点预兆正是模板支撑系统立杆失稳破坏的特征。因此，这起事故发生的直接原因是模板支撑系统立杆承载力严重不足导致失稳破坏。 2．间接原因
(1)建设单位在未取得规划部门核发的《建设工程规划许可证》和建设部门核发的《建筑工程施工许可证》的情况下擅自组织施工，逃避政府有关职能部门的监管。
(2)施工单位没有认真落实安全生产管理责任，把工程违法分包给不具备建筑资质的私人施工队；该项目部没有履行好监管职责和工程验收等有关程序；项目负责人和现场管理人员及施工队长均疏于工程的管理。
(3)监理单位没有认真履行建设工程安全生产监督职责，未依法律法规实施工程监理，对无证施工行为未能采取有效措施加以制止；对现场周围工作环境存在的重大安全隐患未能采取果断的措施要求施工单位予以消除。 三、事故教训 1．建设工程施工期间，建设单位对于安全生产的态度至关重要，往往会在很大程度上影响施工单位和监理单位，从而影响整个工程建设项目的安全生产工作。而这起事故中的建设单位带头违法，对其在建小区会所售楼部工程没有依法进行规划报建和建筑施工报建，规避政府监管。
2.施工单位搭建的模板支撑系统立杆的承载力严重不足，致使高大模板失稳，导致正在浇筑的3O㎡混凝土楼板坍塌。承载力不足，一是要考虑支撑系统是否严格按照标准、规范及施工方案搭设；二是要看搭设材料是否合格，搭设杆件壁厚不合格，扣件紧固力不足等都可能导致承载力不足。
四、专家点评
这是一起由于模板支撑架体承载力严重不足而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违法开工建设、逃避政策监督，同时施工单位存在管理松散、监理单位未严格执行监理规范等问题，我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
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1．建设工程应牢牢抓住技术管理。高大模板支撑系统是危险性较大的分部分项工程，易导致群死群伤事故，施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程的管理和控制，单独编制安全专项施工方案，其内容包括组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等施工安全保证措施。安全专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位技术、安全、质量等部门进行审核，施工单位技术负责人批准并报监理单位总监审核。达到一定规模的要组织召开专家论证会，经专项验收合格后方能投入使用。
2．建设、施工、监理等单位应按照《建设工程安全生产管理条例》中的规定要求，认真履行各自的安全生产职责。这起事故中，建设单位在未取得《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》的情况下擅自施工，躲避了政府职能部门的监管环节。建设、施工、监理单位要严格履行各自管理责任，做好重大危险源的辨识、评价和控制工作。坚决遏制群死群伤事故发生。
3．加强对一线施工人员的安全生产知识和安全技能培训教育。这起事故，除了管理上的问题，一线施工人员素质低也是一个原因。目前的施工现场，一线作业绝大部分是农民工，基本素质普遍偏低，很多事故与他们不具备基本操作技能和自我保护意识差有关。因此，要不断加强安全生产知识和安全技能培训，提高一线施工人员的自身素质和自我保护能力，从根本上减少事故发生。
案例二十五：江苏省溧阳市“08.24”模板坍塌事故
一、事故简介
2006年8月24日，江苏省溧阳市某建材项目二期扩建工程在浇筑楼板混凝土过程中，发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成4人死亡、2人受伤，直接经济损失94.38万元。
该工程为乡镇企业自建项目，于2006年4月中旬开工建设。8月24日13时左右，施工人员在浇筑二期扩建工程二层结构楼板混凝土过程中，模板支撑系统突然失稳，发生整体倾斜、坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：工程项目负责人、施工现场负责人、建设单位项目办主任3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设、总包、劳务分包等单位主要负责人等1O名责任人分别受到相应经济处罚和政纪处分；总包、劳务分包等有关责任单位分别受到相应经济处罚；责成事故所在地镇政府向市政府作出书面检查。
二、事故原因 1．直接原因
(1)管理人员违章指挥、施工人员冒险蛮干。该工程未编制模板支撑系统安全专项施工方案，施工人员也未取得相应的上岗资格证书，完全凭习惯做法搭设。该项目部在搭设支撑系统脚手架时，违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001的有关规定，既没有设置纵向和水平剪刀撑，也没有设置纵向和横向扫地杆，而且支撑系统相邻两根立杆都有接头且在同一水平面上的现象较普遍，造成了模板支撑系统整体的刚度和稳定性大大降低，在遇到外力或振动时极易发生坍塌。
(2)模板支撑系统搭设用材不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件》GB15831—1995等国家和行业标准。该现场使用的钢管的壁厚、扣件的重量都明显低于国家标准的要求，造成模板支撑系统材料强度降低，在浇筑混凝土到一定量时，易造成钢管弯曲、扣件滑脱。
(3)大、小横杆承载超负荷。该支撑系统大、小横杆所承载应力超过钢管的许用应力2倍左右，已造成大、小横杆钢管发生变形、弯曲甚至断裂。 2.间接原因
(1)违规擅自开工建设。该工程没有进行招投标，违规发包项目。项目进度、质量等管理工作均由建设单位自行负责，其人员又没有经过建筑施工专业知识培训，不具备建筑施工专业知识和职业资格。该项目未编制总体施工组织设计与方案，也没有按照相关要求编制模板支撑系统安全专项施工方案并进行相应的安全技术交底。
(2)无视国家法律法规,层层转包工程项目。总包单位没有进行实地考证，就随意签订了施工总承包合同，随后又将该工程全部转包给了无建筑施工资质的建筑劳务公司，并任命无执业资格的人员为项目负责人。该负责人又将工程转包给无资质的包工头组织施工。整个施工过程中，总包、分包单位未建立安全生产规章制度和施工安全保障体系，也未对施工现场进行安全管理。
(3)政府监管部门监管不力。该市有关监督管理部门虽然在事故发生前曾去工地要求企业办理建筑起重机械检验检测手续，并下发了停工通知书，但在企业没有认真对待，未停止施工的情况下，仅仅对建设单位进行了通报批评，没有严格执法并采取坚决予以停建的有效措施。
三、事故教训
1.这起事故产生根本原因是由于承包单位无视国家建筑法：律规定，将该工程层层转包给无资质、无施工能力的
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包工头，造成现场管理人员不懂管理，施工人员不懂技术随意蛮干。 2．这起事故不是偶然的，而是由于对安全生产工作的重要性认识不够、对国家建筑法律规定的严肃性认识不够、执法不严以及缺乏经验造成的。为了防止类似事故的再次发生，政府主管部门、企业主要领导及有关部门必须采取有效措施，下大力气抓好安全生产工作。
四、专家点评
这是一起由于在未编制施工方案的情况下违章指挥、冒险蛮干而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出违法开工建设、违法转包工程、现场管理失控等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．施工企业要认真履行安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，要认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》的有关规定。企业在发展经济和工程项目建设中要严格按照有关法律法规规定以及法定程序办事，严禁任何新建、改建、扩建工程项目在不具备施工许可条件的情况下擅自开工建设。要加强项目施工现场安全管理，施工过程中要落实安全技术措施和安全防护措施。
2．严格施工技术管理。必须严格按照设计要求、施工组织设计方案安排施工；对于危险性较大工程必须按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的有关规定，在施工前单独编制安全专项施工方案，达到一定规模时应当组织专家进行论证，严格落实安全技术交底制度；加强对施工人员的专业知识的培训学习，提高其专业技能。 3．依法行政严防失职、渎职行为。各级政府有关部门要加大安全生产宣传力度，督促企业加强安全生产管理，建立健全安全生产规章制度，落实安全生产责任制，加大安全生产投入完善安全生产条件，规范安全生产监管工作，正确处理经济发展与安全生产的关系。要加强安全生产执法工作，加大安全生产监管力度。
案例二十七：福建省宁德市“10.30”起重伤害事故
1、事故简介
2008年10月30日，福建省宁德市某房地产开发项目施工现场发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成12人死亡，直接经济损失521．1万元。该项目总建筑面积18313㎡。，总造价23843．22万元，共计8栋楼，发生事故的3号楼高85.45m，共计28层。事故发生在上午6时左右，3号楼木工班组、钢筋班组共计12名施工
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员，吃完早饭后，乘坐施工升降机准备到25层工作面作业，由其中1人(非操作人员)擅自开机。由于第43标准节间两侧两根连接螺栓紧固螺母脱落，东侧吊笼产生的倾覆力矩大于上部四节标准节自重及钢丝绳拉力产生的稳定力矩，造成第43至46标准节倾倒在3号楼东而外钢管脚手架上，凶吊笼重力和冲击力的作用，致使吊笼滚轮和安全钩滑脱标准节，对重钢丝绳脱离顶部滑轮，吊笼坠落在2号楼与3号楼之间的2层平台上，坠落点与施工升降机机架的中心点距离约6m。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位法人、副总经理、总监理工程师代表等18名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；借出资质的施工、劳务单位法人、项目经理、升降机安装单位负责人等33名贵任人受到相应行政处罚；建设、监理等单位受到相应经济处罚。
二、事故原因 1．直接原因
施工现场设备管理严重缺失，施工升降机安装、检测、日常检代、维护保养未到位。当东侧吊笼行至第44、45标准节时，由于施工升降机第42、43标准节间西侧两根连接螺栓紧固螺母已脱落，倾覆力矩大于稳定力矩，致使第42节以上四节标准节倾倒，吊笼滚轮和安全钩滑脱标准节，对重钢丝绳脱离顶部滑轮，吊笼坠落。
2．间接原因
(1)现场安全管理混乱，建设单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规，集开发、施工和设备安装于一体，签订“阴阳”合同，私招乱雇，把分项工程发包给无相应施工资质的农民工组织施工。
(2)项目部安全管理缺失，现场管理混乱。项目部未成立安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，现场安全管理人员未经专门安全培训，无证上岗。项目经理长期不到位，施工人员岗前三级安全教育制度不落实。 (3)施工单位把资质提供给建设单位使用，从中收取管理费。允许他人以本单位的名义进行建筑施工，且未履行《建设工程施工合同》的约定，未派出项目经理进驻施工现场，严重违反了工程建设质量和安全生产的法律法规。 (4)劳务分包、脚手架专业分包单位把各自的模板作业劳务分包、脚手架劳务分包资质提供给建设单位使用，从中收取管理费，允许他人以本单位的名义进行模板工程、脚手架安装工程施工。且均未履行《建设工程施工劳务分包合同》上的约定，未派出项目经理进驻施工现场管理，严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规。 (5)监理单位违反《建设工程监理规范》，监理人员未按投标承诺到位，未认真履行监理职责，总监长期不到位，现场管理力量弱化。一是未认真履行《建设工程委托临理合同》，违规协助、配合建设单位降低工程监理收费标准，降低监理标准；二是协助施工单位造假；三是未能依法履行工程监理职责；四是监理人员安全意识淡漠。
(6)工程质量监督检测机构不重视施工升降机检测前置条件相关资料项目的检查，未按施下升降机检测技术标准
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和规范要求认真组织检测，凭经验编写检测数据，不负责任地出具检测合格报告，为非法安装的施工升降机顺利通过检测提供方便。 三、事故教训
1．建设单位无视法律法规，一味追求经济利益。建设单位置国家相关法律法规于不顾，借资质自己搞施工，签订“阴阳”合同，集开发、施工和设备安装于一体，现场安全管理混乱。
2．个别施工单位，提供资质，收取管理费。协助建设单位签订阴阳合同，属于明显的卖牌于行为；而签订《公司内部经济责任承包合同》，是典型的项目经理大包干现象，为建设单位弄虚作假提供了途径。
3．工程监理形同虚设。建筑工程咨询监理事务所置法律法规不顾，同建设单位签订《委托监理补充协议》明确监理费一次包干，低成本必然造成管理粗放，一名监理管多个项目，人员不到岗，形成经营、管理上的恶性循环。 4．检测单位安全管理存在漏洞。作为特种设备检测单位，某省建筑工程质量监督检测中心不重视前置条件检查，未按要求组织检测，凭经验编写数据，不负责任地出具检测合格报告，在安全管理上存在死角，为非法安装的施工升降机顺利通过检测提供方便。
5．在工程施工过程中，从建设单位开始，分部工程被层层转包，最终由没有任何资质的包工队完成。 6．执法管理存在漏洞。有关主管部门执法不严、日常监管不力，对建设单位利用施工单位资质自行组织施工，层层转包，私招乱雇等情况，未能及时发现并制止，对发现的重大安全隐患，对多次重复出现同类安全隐患的施工单位，未采取任何措施，也未依法进行行政处罚。 四、专家点评
这是一起由于施工现场机械管理失控引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出建设单位违法发包、施工单位安全管理缺失、监理单位不认真履行职责等一系列问题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作：
1．切实加强建设工程安全生产监督管理。各级政府安全生产监督管理部门应认真执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》和《建筑企业资质管理规定》等法律法规，从源头上严把房地产开发等企业的项目招投标、施工许可关。地方监管部门的不作为，致事故隐患长期存在，终酿成较大安全事故。
2．严格执法，严厉查处项目开发、设计、施工、监理、安装、检测等各环节中存在的弄虚作假行为，严格查处违法分包、转包和挂靠等行为。这起事故中，建设单位为追求利益最大化，置国家法律于不顾，串通有资质单位，签订“阴阳合同”，自行组织施工，同时管理力量薄弱，层层转包，私招乱雇，只追求效益和进度，不要质量和安全。个别施工单位内部管理混乱，出卖职业资质的行为，为其弄虚作假提供了便利。
3．严格建筑市场准入管理，完善建筑市场清出机制。加强企业资质审批后监管，加大对建设工程违法发包行为的盘处力度。施工升降机的安装和拆除作业专业性强、危险性大，必须由具备相应资质的专业队伍完成。安装前要编制方案，安装后经技术试验确认合格后方可投入运行。
4．依法监理，严格自律，认真履行监理职责。工程监理虽是受业主委托和授权，但它是作为独立的市场主体为维护业主的正当权益服务的，在维护业主正当权益的同时，监理也应维护承包商的正当权益，按现行监理制度规定的监理依据、程序、方法规范化地履行职责。
5．切实落实建筑施工企业的安全生产主体责任。建立建筑市场信用体系，督促建筑施工单位建立健全本单位安全生产管理规章制度，严厉打击建筑施工企业卖牌子的行为，同时加大安全隐患排查整治力度。
案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2008年lO月10日，山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点l临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。
该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.2l万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)承揽到此项工程的监理任务。
事发当日，塔吊司机(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗(重约700kg)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔吊倾倒，塔吊起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。
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根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。 一、原因分析 l.直接原因
塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有l根由于长期疲劳已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检夯责任。 2．间接原因
(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达lOm，未采取安全防范措施。
(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。
(5)建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。
1.事故教训
建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2．施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3．各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4．各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。 四、专家点评
这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严雨的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几个方面的工作：
1．参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患；建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2．加强机械设备日常维护保养管理。事故塔吊标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。 3．强化政府I氍管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁尤资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
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案例二十九：陕西省宝鸡市“07.14”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2008年7月14日，陕西省宝鸡市某商住楼工程施工现场，发生一起塔式起重机在顶升过程中倒塌的事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失155万元。
该工程共30层，1、2层为商场，3层以上为住宅，建筑面积45000㎡，合同造价4409．8万元。2007年11月，在尚未取得审批手续和施工许可证的情况下，工程擅自开工建设，截止2008年7月14日事发时，已施工至12层。 事故发生时，塔式起重机高度约60m，已经安装两道附着，第一道附着高度23．5m，第二道附着高度41．5m。2008年7月14日12时左右，施工单位临时招来无特种作业资格证书的6名施工人员，对工程西侧的塔式起重进行顶升作业。16时左右，正在顶升第2节标准节，当油缸顶升高度700mm时，塔帽晃动，连接平衡臂与塔帽的拉杆在塔帽顶端连接处销轴脱落，平衡臂失稳，塔吊产生晃动，两块配重断裂，砸向平衡臂下约16m处，平衡臂整体砸向臂下约13m处，第2道附着拉断，塔吊失稳，塔身扭转倒塌，塔上作业人员坠落。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：建设单位法人代表、施工单位项目经理2人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理、项目经理、监理单位项日总监等8名责任人分别受到撤职、暂停执业资格、吊销岗位证书等行政处罚；建设、施工、监理等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证90天且两年内不得在该市参与工程施工投标、暂扣监理资质证书等行政处罚。 二、事故原因 1．直接原因
塔式起重机塔帽与平衡臂拉杆连接处销轴脱落。由于在“5．12”地震时平衡臂晃动，销轴、销孔严重变形，销轴末端开口销被切断、脱落，未进行修复或更换。顶升作业产生晃动，使已变形松动的销轴在南耳板拉杆7L处滑脱，平衡臂失稳，塔式起重机倒塌。
2．间接原因
(1)建设单位在未取得建设工程规划许可证和施工许可证的情况下擅自开工，未按规定程序自行选定施工单位、监理单位，未委托质量安全监督机构对该工程进行监督，未将保证安全施工的措施报送建设主管行政部门备案。 (2)施工单位作为塔式起重机的产权、安装和使用单位，无特种设备安装、拆除资质，塔吊安装前，未制定塔吊安装方案，安装后，无设备验收、自检等资料。
(3)施工单位在塔式起重机使用前未按要求委托具有相应资质的检测机构进行特种设备检测，未作自检和日常维护保养，致使塔吊销轴、7L的公差配合超差等隐患长期存在，未得到整改。
(4)施工单位在塔式起重机顶升作业前，未对作业人员进行安全技术交底，未对作业人员进行相关业务培训，作业过程中无具体的安全措施，也无专人现场负责。
(5)施工单位项目部无特种设备管理制度，无操作人员岗位职责，无特种设备日常维修、保养记录，项目部虽建立了安全生产责任制和相关制度，但未落到实处，对现场疏于管理，安全跟踪不到位。
(6)监理单位未按规定程序进场监理，对未办理施工许可证，未办理质量安全监督手续的违法行为采取措施不力。在工程监理过程中，监理人员更换频繁，总监代表不在现场办公，未能履行工程监理的职责。
三、事故教训
1．安全意识淡薄。施工单位在无特种设备安装、拆除资质的情况下，擅自组织塔式起重机安装、顶升，严重违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》。
2．缺乏特种设备安全管理常识。施工单位在塔式起重机使用前未按要求委托具有相应资质的检测机构进行特种设备检测，未按操作规程要求，组织自检和日常维护保养，在“5．12”地震后，没有及时进行全面检查和验收，致使隐患长期存在，发生事故。
3．安全管理制度不健全。该项目部无特种设备管理制度，无操作人员岗位职责，无日常维修、保养记录，安全管理制度严重缺失。
4．法律意识淡漠。建设单位无视国家有关法规要求，擅自组织施工，自行选定施工单位、监理单位。 5．监理不到位。某工程技术质量咨询公司进场程序本身违法，所以对未办理施工许可证、未办理质量安全监督手续的违法行为视而不见。
6．执法不到位。从工程开工到发生事故，8个月问，违法建筑已建设12层，但有关部门视而不见，监管不严，直致事故发生。 四、专家点评
这是一起由于违章顶升塔式起重机而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程参建各方安全法制意识淡薄、机械管理缺失等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
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l.严格执行法规、部门规章及规范、标准。建筑起重机械应严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》办理备案手续，由具备相关资质的单位组织安装、拆除，并按规定组织检测，合格后方可使用。这起事故中，塔吊产权单位(也是使用单位)违反《建筑起重机械安仝监督管理规定》，擅自招募临时无证人员对塔式起重机进行顶升作业。 2．进一步明确和强化建设单位主体责任。建设单位违反《中华人民共和国城市规划法》、《中华人民共和国建筑法》，在未取得审批手续和施工许可证的情况下擅自组织施工使工程长期脱离监管，未能及时发现处理事故隐患。应加强城市规划执法检查，认真组织建筑施工安全检查，并及时发现违法行为，并及时制止和处理。 3．建立健全安全管理规章制度。施工．单位应根据《建筑起重机械安全监督管理规定》，建立特种设备管理制度，明确相关人员岗位职责，做好日常维修、保养记录。加强特种设备安全培训。塔式起重机使用过程中，应严格按照操作规程要求，进行自检和日常维护保养，特殊情况下，应组织全面检查和验收。
4．依法监理，认真履行监理职责。根据我国工程建设法律法规，工程监理是受业主委托和授权，但它是作为独立的市场主体为维护业主的正当权益服务的，应严格执行有关法律法规。
案例三十：北京市朝阳区“04.30”起重伤害事故
一、事故简介
2008年4月30日，北京市朝阳区某住宅楼工程施工现场，使用汽车起重机拆卸塔式起重机过程中，汽车起重机发生侧翻，塔式起重机起重臂撞在临近一台正在运行的施工升降机上，导致升降机梯笼坠落，造成3人死亡、2人重伤。
该工程总包单位与起重设备安装工程专业资质为三级的某机械租赁站签订《塔式起重机租赁合同》和《塔式起重机安全管理协议》，租用其一台QTZl60F(JL6516)塔式起重机，在该工程2号楼工地实施起重作业。根据双方租赁合同和管理协议，机械租赁站负责该塔式起重机的安装、拆除工作。机械租赁站出租的塔式起重机实际产权属于私人所有，挂靠在该机械租赁站，由塔机产权人组织施工人员，负责该塔式起重机的安装作业。
经监理单位同意，塔吊产权人指派一名现场代表负责组织人员并指挥拆卸该塔式起重机。同时，他租用某个人的汽车起重机，实施拆卸塔式起重机的吊装作业。4月30日7时左右，塔吊产权人指派的现场代表开始组织拆卸作业。9时左右，在拆卸吊装塔吊起重臂作业过程中，汽车起重机倾覆，塔吊起重臂撞到3号楼施工升降机轨道上，导致正在运行的施工升降机坠落至地面。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：塔吊产权人、拆卸现场负责人、汽车起重机司机3人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位项目经理、总监理工程师、机械租赁站负责人等4名责任人分别受到吊销执业资格、暂停执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、机械租赁单位分别受到暂扣安全生产许可证并暂停在北京市建筑市场投标资格90天、暂停在北京市建筑市场投标资格30天、吊销专业承包资质和安全生产许可证等行政处罚。
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二、原因分析 1．直接原因
汽车起重机超载吊装，塔式起重机起重臂吊点位置不正确。该塔式起重机起重臂长度60m，经现场测量，汽车起重机吊装起重臂时，出臂长度28．1m，幅度12m，此时允许起重力矩98．4t·m，实际吊装力矩129．6t·m，超载32％。汽车起重机吊钩中心线应位于距塔式起重机起重臂根部24m处，而实际位置在23．5m处，由于选择吊钩中心线与塔式起重机起重臂重心不重合，吊钩起升力与塔式起重机起重臂重心形成扭矩，塔式起重机起重臂与塔身分离后，摆动造成的冲击荷载导致汽车起重机失去平衡发生侧翻。 2．间接原因
(1)机械租赁站超资质范围从事该塔式起重机的安装和拆卸作业。该机械租赁站的起重设备安装工程专业三级资质只能承接不超过800kN.m的塔式起重机拆装，不具备拆装该塔式起重机的资质。
(2)塔式起重机拆卸现场安全管理混乱。拆装方案针对性不强，未向施工人员进行安全技术交底，拆卸人员不具备起重设备拆装作业证。拆卸现场警戒区域存在安全隐患，位于拆卸作业影响范围内的3号楼施工升降机在塔吊拆除期间未停止作业。
(3)施工单位项目经理部，未严格审核机械租赁站资质及拆装方案、特种作业人员资格证书等资料，拆卸过程中，未对拆卸作业现场实施有效的监督和管理，对拆卸现场警戒区域存在的隐患未及时发现和消除。
(4)监理单位未认真履行安全监理职责，未严格审查机械租赁站资质及拆装方案、特种作业人员资格证书等资料，对拆卸现场警戒区域存在的隐患未及时发现和消除。 三、事故教训
1．存在侥幸心理。拆装单位不具备拆装此类塔式起重机的资质，拆卸人员不具备起重设备拆装作业资格证书。盲目组织拆除作业，主要是存在侥幸心理，认为凭经验就可以拆除，所以超资质承揽该工程。
2．安全管理缺乏预见性。总包和监理单位对塔式起重机拆卸作业过程未实施有效的监督和管理，对拆卸现场警戒区域存在的隐患未及时发现和消除。
3．安全意识淡薄，技术能力欠缺。塔式起重机拆装单位现场负责人不重视安全生产工作，使用不具备拆卸作业资质的人员从事拆卸作业，未向作业人员进行安全技术交底，在拆卸现场警戒区域存在安全隐患的情况下指挥作业。 四、专家点评
这是一起由于吊点不合理且超载引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程现场管理失控、违章组织塔吊拆除作业，安全管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几个方面工作：
1．完善起重吊装施工技术措施。这起事故中，由于吊点选择有误，致使塔式起重机起重臂脱离塔身后摆动，而汽车起重机超载吊装，不能有效抵御起重臂摆动造成的冲击荷载而侧翻。所以，塔式起重机拆装作业中，拆装单位必须认真考察作业现场，根据实际情况，编制详细的施工方案，通过计算，选择汽车起重机型号，确定起重吊装位置。塔式起重机拆装单位应严格按照《建筑企业资质管理规定》承揽任务，认真进行现场考察，根据具体作业位置选择起重设备，针对现场实际情况编写拆装方案，对作业人员进行有针对性的安全技术交底，明确具体措施和方法。 2．加强拆装作业资格预审。塔式起重机安装、拆除前，总分包、监理单位一定要认真审查塔式起重机拆装单位的资质，实际考察其是否具备作业所需条件。总包和监理单位应按照有关规定，严格审核塔式起重机拆装单位的资质、拆装方案和特种作业人员资格证书。
3．注重拆装作业安全防范。拆装作业过程巾，要明确警戒区域，有预见性的确定拆装作业可能影响的范围，排查事故隐患并及时消除，并对拆卸作业全过程实施严格的监督管理。本案例中，如果施工升降机在拆塔过程中停止运输，那么即使出现重大的设备损失，人员伤亡一定会大人减少。
4．认真组织隐患排查。总包和监理单位在塔式起重机拆卸作业过程中，应对拆卸作业现场实施严格的监督和管理，划定警戒区域，查找存在的隐患并及时消除。加强安全生产教育，认真组织安全检查。应加强对塔式起重机拆装单位现场负责人的安全教育，对拆装过程的各个环节严格把关，认真落实方案和安全技术交底的要求
案例三十一：湖北省鄂州市“03.22”起重伤害事故
一、事故简介
2008年3月22日，湖北省鄂州市福源·江域蓝湾小区工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失129．2万元。
该工程总建筑面积4．65万㎡，高24层，其中l～3层为商铺，3层以上为住宅，于2007年5月开工，事发时，工程已施工到22层。发生事故的施工升降机为人货两用升降机(以下简称升降机)，型号为ss(R)一80。2007年10月由制造单位出售并负责安装。3月22日13时左右，施工单位3名施工人员装载3手推车混凝土、1手推车水泥
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砂浆搭乘工地升降机，当升降机上升运行到20至2l层区间时，电气控制系统突发故障，卷扬机的电动机失去动力，电磁制动器处于开启状态，吊笼开始从上升运行转为自由下滑，在20至13层区间，吊笼上两只防坠安全器中有一只先后动作两次均未能使吊笼有效制停，吊笼坠落至地面，造成人员伤亡。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、升降机操作工、项目总监理工程师等8名责任人受到撤职、辞退、暂停执业资格等行政处罚；施工、监理、升降机制造等单位分别受到相应经济处罚；对建设、施工、监理及政府有关部门在全市范围予以通报批评。 二、原因分析 l.直接原因
升降机在运行中电器控制系统突发故障，导致卷扬机失去动力，电磁制动器处于开启状态，自动抱闸不能闭合，吊笼失控下坠；下坠过程中，吊笼上两个防坠安全器只有一个动作，未能有效制停自由下滑的吊笼。
2．间接原因
(1)升降机制造单位未按照安装说明书安装升降机限速器重锤，只是用铁丝把重锤捆绑在门架上；升降机安装后，未自检、未出具合格证明、未验收，就将升降机交付使用；升降机每次加节后，未对设备进行调试和校验，未经过检验部门检验，使设备带病运行。
(2)施工单位在升降机未经检测检验，未验收并未办理验收手续的情况下投入使用，且升降机司机无证上岗，施工人员违章擅自操作。
(3)监理单位未对升降机安装使用过程进行程序监理；对特种作业人员无证上岗未进行有效临督。 三、事故教训
这起事故暴露出升降机在生产、安装、使用过程中存在的诸多问题。升降机制造单位出具的产品合格证与发生事故的升降机产品编号不符，发生事故的升降机无产品合格证；在升降机安装、使用过程中未按有关规定把好自检关、验收关、调试关和检测关；施工、监理单位未对升降机安全状况及特种作业持证上岗情况进行有效监理，教训深刻。
四、专家点评
这是一起由于施工升降机电控故障导致卷扬机丧失动力，同时防坠保险装置失效引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程施工升降机在生产、安装、检验和使用过程中都存在缺乏有效监控等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面上作： 1．强化设备检验和审核。在这起事故中，事故升降机的出厂编号与制造单位提供的产品合格证的出场编号不符。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》，升降机的产权单位应向使用单位提交“5证1书”(制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，安装使用说明书)；升降机安装完毕后，安装单位应当按照安全技术标准及安装使用说明书的要求对建筑起首机械进行自检、调试和试运转。自检合格的，出具证明，并向使用单位进行安全使用说明；使用单位组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，或者委托具有相应资质的检验检测机构进行验收。验收合格后方可投入使用，未经验收或者验收不合格的不得使用。施工升降机、塔式起重机每次进场拆立后必须经技术试验以确认结构及传动系统符合要求，并要对各项安全技术装置按要求进行试验，例如施工升降机的防坠落装置。
2．加强起重设备日常的监督管理。根据《建筑起重机械安全监督管理规定》等国家及行业有关规定，升降机的安全管理应严把设备备案、安装自检、检测验收、使用备案四关，按规定程序进行技术试验(包括坠落试验)，加强日常的维护保养和安全检查，加强特种作业持证上岗及人员安全教育，保证设备设施运行安全。租赁单位或使用单位应定期对在用升降机及其安全保护装置进行检查、维护和保养，并做好记录。
3．加强施工现场对起重机械的审核与检查。施工、监理单位应严格审核升降机原始技术资料；审核安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的操作资格证；审核安装、拆卸工程专项施工方案及事故应急救援预案；监督检查日常使用情况。
案例三十二：浙江省上虞市“01.07”起重伤害事故
一、事故简介
2008年1月7日，浙江省上虞市金通华府工程施工现场发生一起施下升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失70万元。
该工程分为两期，于2006年1月开工，总建筑面积20．23万㎡，合同造价约3亿元。发生事故的为2期4号楼，18层，主体结构基本完工。4号楼施工升降机为人货两用施工升降机(以下简称为升降机)，2007年7月9日初次安装验收，安装高度为51m，绍兴市特种设备检测院进行了检测；8月4日和9月26日进行了二次升高，未经
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有关部门检测检验，事发时井架实际高度为70．5m。当日13时左右，2名施工人员搭乘升降机到14层进行地面清理。当升降机上升至9层时，吊笼突然整体下坠，坠落至地面。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位驻地主任、项目经理、项目总监理工程师等8名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、劳务、设备制造等单位分别受到相应经济处罚。 二、原因分析 1．直接原因
升降机在使用过程中由于曳引轮防钢丝绳脱槽措施失效，发生钢丝绳脱槽，造成主轴磨削，发生断裂，在升降机吊笼整体下坠过程中，防坠安全器未起作用，导致事故发生。 2．间接原因
(1)施工升降机存在产品缺陷，滑轮、曳引轮未设置有效防止钢丝绳脱槽措施；防松绳开关选用自动复位开关，钢丝绳松脱时，防钢丝绳松、断绳装置未能有效动作；限速安全器动作时，带动偏心夹紧轮夹紧导轨的连杆因强度不足而破坏，使防坠动作失效；极限开关选用自动复位型；吊笼和对重底部未设置缓冲装置。 (2)防坠安全器未进行有效封闭，内外粘有大量黄油和杂物。 (3)升降机二次升高后，未进行检测检验，未做防坠试验。
(4)施工现场对升降机的维护、保养不到位，未在设备运行前检查曳引轮、钢丝绳等关键部位。
三、事故教训
这起事故暴露出升降机制造单位未能严格执行国家的有关法律法规和国家标准、行业标准，设备的安全装置未正确选型，产品质量不合格，给施工现场安全使用埋下重大隐患；升降机在使用过程中没有及时维护、保养，二次升高后检验检测工作把关不严；施工、监理单位未对升降机安全状况进行有效舱理。 四，专家点评
这是一起由于施工升降机曳引轮防脱槽装置失效造成主轴削磨断裂引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出生产制造单位产品质量低劣、日常使用过程缺乏维护保养等同题。我们应认真吸取教训，做好以下几项工作： 1．施工机械安全装置是机械安全的基本保证。在这起事故中，几道防护措施均失效导致了事故的发牛。一是曳引轮防钢丝绳脱槽措施和防松、断绳装置失效，在使用中，钢丝绳从曳引轮上脱槽，进入齿轮箱与曳引轮之间间隙，使主轴被钢丝绳磨削而断裂，升降机吊笼整体下坠。二是在下坠过程中，两只限速安全器因关键零件强度不足断裂而失效。三是两只防坠安全器因内部沾有大量油污，吊笼处于非自由落体运动，防坠安全器未动作，造成两套防坠装置均未有效工作。四是井架底部未设置缓冲装置，结果造成人员死亡。施工单位应严格按照《建筑起重机械安全监督管理规定》，把好升降机安装、提升的验收和检测检验关，加强设备日常的维护和保养，加强班前自检，加强操作人员安全教育培训。监理单位应加强对升降机的日常管理，发现事故隐患或不安全的施工行为及时制止或上报，确保安全生产。
2．确保产品质量是施工机械本质安全的保证。根据国家标准《施工升降机》、《施工升降机安全规程》规定，钢丝绳式施工升降机在设计制造中应确保以下设施、装置安全可靠：一是滑轮或曳引轮应有防止钢丝绳脱槽的措施；二是极限开关应选用非自动复位型的，吊笼越程超出限位开关后，极限开关须切段总电源使吊笼停车；三是防松绳开关应选用非自动复位型的，当两条钢丝绳其中一条出现相对伸长量超过允许值或断绳时，该开关切断控制电路，吊笼停车；四是防坠安全器应防止由于外界物体侵入或因气候条件影响而不能正常工作。五是人货两用升降机，其底架上应设置吊笼和对重用的缓冲器。升降机制造单位应严格依照国家的有关法律、法规和国家标准、行业标准生产制造设备，把好产品质量关、监测检验关，确保设备的本质安全。
3．做好施工机械进场检验至关重要。对于施工升降机这类容易发生群死群伤事故的机械设备，施工单位特别是总包单位一定要做好其进场检验工作。不仅要检查设备的相关资料是否齐备，还要监督设备产权单位对升降机按规定进行检测检验，并督促其加强设备的日常维护保养等。注意其主体结构、传动系统的可靠性，还必须经过试验验证其安全防护装置的灵敏度、可靠性。
案例三十三：黑龙江省哈尔滨市“07•14”物料提升机吊笼坠落事故
一、事故简介
2007年7月14日，黑龙江省哈尔滨市尚志大街综合楼工程施工现场，发生一起物料提升机吊笼坠落事故，造成3人死亡、3人重伤，直接经济损失270万元。
该工程为24层框架结构，建筑面积34000㎡，合同造价4151万元。7月14日9时左右，施工人员使用物料提升机从首层地面向lO~12层作业面用手推车运送水泥砂浆，同时吊笼内乘坐6名施工人员。当吊笼运行至距地面约40m时，牵引钢丝绳突然从压紧装置中脱落，吊笼坠落至地面。
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根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、工长2人移交刑法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、监理单位项目总监、建设单位现场代表等11名责任人分别受到吊销执业资格、罚款等行政处罚和记过、警告、辞退等行政处分；建设、监理、施工、劳务等单位分别受到责令停业整顿、罚款等行政处罚。 二、原因分析
1．直接原因
物料提升机安装至现高度后，牵引钢丝绳末端的压紧固定不符合规定要求。压紧固定装置未按规定加装防松弹簧垫圈，同时未按要求安装钢丝绳夹，吊笼在运行中正常的振动使未加防松弹簧垫圈的压紧螺栓松动，压紧力不足，牵引钢丝绳脱落，导致吊笼坠落。 2．间接原因
(1)总包单位在组织安装物料提升机作业中，违反国家有关规定，由工长组织不具备相应操作证、不懂专业技能的作业人员自行安装物料提升机，导致牵引钢丝绳末端压紧固定不符合要求；同时施工人员违章乘坐吊笼，为事故的发生埋下了隐患。
(2)安装单位未按照相关规定编制专项安装(拆除)方案。监理、总包单位未对安装人员的资格进行审查，致使不具备专业技能的人员随意作业。对现场作业人员违章乘坐吊笼未进行有效的管理。 三、事故教训
1．这是一起典型的因违章指挥、违章作业而引发的较大事故。总包单位安全生产管理意识淡薄，现场管理混乱，存在严重违章指挥、违章作业现象。工长自行组织不具备专业技能的作业人员违章进行物料提升机安装作业。作业人员违章乘坐物料提升机吊笼。
2．监理单位未尽到监理职责，对施工现场及安装作业中存在的一系列问题未能及时发现并督促整改。 四、专家点评
这是一起物料提升机牵引钢丝绳末端紧固件松动造成钢丝绳脱落而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位擅自组织物料提升机安装作业，现场违章指挥、冒险蛮干等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
l.资格预审和过程管理是机械安全的摹本保证。物料提升机属建筑起重机械，按照《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》等国家有关规定，其安装单位必须具备相应的资质，施工人员必须具备专业技能并持证上岗。在安装作业前必须按规定编写专项安装方案，严格按程序进行审批。安装作业完毕，施工单位应组织监理、安装、使用单位共同验收，保证动力、传动及安全装置齐全有效，确保安全运转。
2.加强安全培训教育足提高遵章守纪意识的有效途径。物料提升机在设计、制造、动力装置及安全装置等方面均不具备载人功能，在相关规范中有明确的规定，所以加强对施工现场的安全管理，教育作业人员遵章守纪，提高自我保护意识是杜绝违章作业的必要措施。总包单位应健全对建筑起重机械设备的管理制度，加强对现场作业人员的安全教育，加强对施工现场违章行为的查处力度。
3.强化监理职能是提升质量安全管理的有力措施。监理单位应严格履行监理职责，特别要严格对危险性较大的专项施工方案的进行审核，同时在实施过程中对危险环节要采用旁站式。
案例三十四：重庆市万州区“06.21”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2007年6月21日，位于重庆市万州工业园区在建的移民就业基地标准厂房c幢工程，发生了一起塔吊倒塌事故，造成4人死亡、2人重伤。
该工程建筑面积15806．59㎡，工程造价1426．9万元。事故发生时处于基础施工阶段。发生倒塌的塔式起重机型号为QTz4210型，于2007年5月19日进场。6月3日某私人劳务队受挂靠的设备租赁公司委托，与施工单位项目部签订了塔吊租赁合同，合同中有塔吊安装、拆除等内容。塔吊安装完毕后没有经有关部门验收和备案登记，就了6月3日投入使用。因该工地所使用的两台塔吊安装高度接近，运行中相互发生干扰。劳务队队长指派4人对塔吊进行顶升标准节作业。18时许，将第12节标准节引进塔身就位后，在尚未固定的情况下，塔吊向右转动约为135°时，塔吊套架以下部分向平衡臂方向翻转倾覆，致使塔帽、起重臂、平衡臂坠落至地面。 根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：设备租赁单位负责人移交司法机管依法追究法律责任；建设单位现场代表、项目经理、临理单位现场总监等13名责任人员分别受到撤职、吊销执业资格、罚款等行政处罚；施工、监理、设备租赁等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证等行政处罚；责成该工业园区管委会向当地人民政府作出书面检查。 二、原因分析
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1．直接原因
该塔机顶升作业时，操作人员违反了“起重机顶升作业时，使凹转机构制动，严禁塔机回转”的安装规定，在标准节引入塔身就位尚未固定的情况下，操作塔机回转，造成塔机倒塌。 2．间接原因
(1)设备租赁公司无塔吊安装资质，违法组织施工人员进行塔机安装和顶升标准节作业。塔机未经验收，就投入使用，在施工的过程中，使用无操作资格的施工员，现场安全管理失控。
(2)施工总包单位未认真执行塔机安装使用的相关规定，造成非法安装塔吊且未经验收就投入使用；塔吊顶升操作人员未经培训，不具备上岗资格；在顶升作业的下方安排施工人员作业，形成立体交叉作业，加重了事故伤害程度。
(3)监理单位未认真履行安全监理职责。该工程总监、现场监理未履行核查塔吊安装验收手续职责，不采取措施制止塔机非法安装和使用。
(4)建设单位未认真履行安全管理职责，未制止该塔吊非法安装和使用。 三、事故教训
1．安装、顶升、拆除塔吊必须由取得相应资质的单位完成，操作人员必须具备执业操作证书，熟练掌握安全操作技能。
2．使用单位应认真执行塔吊安装使用相关规定，塔吊安装后必须组织有关部门进行验收合格方可投入使用。 3．监理单位应认真履行安全监理职责。核查塔吊安装验收手续，确保安全。 四、专家点评
这是一起典型的由于无资质、超范围违法施工引发的生产安全责任事故，事故的发生暴露出该工程施1单位机械设备管理失控，违规组织塔式起重机安装作业且未经验收就投入使用、安全管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．严格把守准入关。安装单位必须取得相应资质，在资质范围内从事塔吊安装、顶升、拆除作业。操作人员必须考取操作证书，熟练掌握基本安全操作技能。
2．加强过程监管。塔吊顶升属危险性较大的分部分项工程作业，按照相关规定，应设置危险作业区域并指派专人看护，无关人员不得人内，更不得交叉作业。塔吊在拆装顶升过程中必须严格遵守如下几点：一是起重力矩和抵抗力矩必须平衡，二是顶升作业时不得同时进行吊物作业，三是严禁转向回转。 3．严格设备验收制度。使用单位应遵守相关规定，在塔吊安装后必须组织有关部门进行验收合格方可投入使用。 4．健全完善监理工作的检查监督体系。监理单位应认真履行安全监理职责，核查塔吊安装验收手续，确保安全。在这起事故中，监理单位未认真履行安全监理职责，未采取任何措施制止塔吊非法安装，未核查塔吊安装验收手续，也未制止其使用。
案例三十五：黑龙江省双鸭山市“04.12”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2007年4月12日，黑龙江省双鸭山市兴盛家园工程施工现场发生一起塔式起重机倒塌事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失134万元。
该工程为4栋高层建筑，总建筑面积5.68万㎡。发生事故的1号楼位于该工程项目南侧，事故发生时，该楼已施工至5层平台。当日10时左右，塔吊正在吊运试块用混凝土，料斗及混凝土总重509吨。塔身第1标准节西南角主弦杆突然断裂，塔吊上部倒下，部分塔身、司机室及配重砸到该楼5层平台上，3名正在进行楼板混凝土浇筑的施工人员被压在机身下，1人被倒下的塔身刮伤，塔吊司机受重伤。
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根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：塔吊制造单位售后负责人移交司法机关依法追究刑事责任；项目经理、塔吊司机、总监理工程师等20名责任人分别受到吊销执业资格且5年内不予注册、开除、暂扣监理资格证书等行政处罚；总包、监理、塔吊制造等有关责任单位分别受到相应经济处罚。 二、原因分析
1．直接原因
塔吊安全保护装置起重力矩限位器、起升电机热敏开关被人为短接失效，使塔吊司机无法掌握所吊荷载大小而盲目操作，数次或多次超载工作，致使塔身主肢由超拉应力工作，引起初始裂继而随着吊载次数累加，裂纹扩展，导致突然断裂引起倒塔。另外断裂处焊缝中存在焊接缺陷．对裂纹的形成和扩展起促进作用。 2．间接原因
(1)该型号塔吊在标准节设计中，制造厂家在主弦杆角钢内侧与螺栓套管内焊缝相应部位加了一尺寸较小的角钢，使螺栓套管内焊缝焊趾处应力集中变得严重，加速了纵裂纹形成。
(2)该型号塔吊变幅机构最大变幅速度达到44m／min，未设置强迫换速装置，在小车向外运行，起重力矩达到额定值的80％时，无法自动转换为低速运行，增大了动载荷，违反了《塔式起重机安全规程》有关规定。
(3)特种设备制造监督检验检测机构在接到制造厂家批量检验申请后，对该台设备未进行检验检测就颁发了《起重机械安全技术监督检验合格证书》。该台设备制造装机后，检验检测机构进行了补检，但未对配电部分、安全装置进行检测，也未发现该产品标准节焊缝中存在的焊接缺陷。造成了存在严重安全隐患的产品进入市场。
(4)安装单位在安装过程中，未在厂家技术人员指导下进行调试，未进行安装结束后的自检验收工作，即将设备交付施工单位。
(5)使用单位在塔式起重机操作前，未按《塔式起重机操作使用规程》中有关规定进行检查，违章操作，长期使用不具备安全生产条件的设备。特种设备维修工未经建设行政部门考核合格，取得特种作业人员资格证书从事维修保养工作，日常安全检查不到位。
(6)特种设备验收检验检测机构在进行验收检验检测过程中，检验人员工作失职，检验项目中“9．3力矩限位器、9．5强迫换速、9．7回转限制器”结论失实，所验收设备不具备使用条件。
(7)制造厂家质量保证体系中技术负责人的职称为助理工程师，不符合国家关于《机电类特种设备制造许可规则》中第二章第八条“技术负责人应掌握与取证产品相关的法律、法规、规章、安全技术规程和标准，具有国家承认的电气或机械专业工程师以上技术职称”的规定，该质量保证体系对产品制造无法提供质量保证。
(8)安全监理工程师监理过程中未严格依法实施监理，对施工单位违反《塔式起重机操作使用规程》作业现象监督不到位，未能及时发现该工地存在的安全事故隐患。 三、事故教训
1.制造企业片面追求利益最大化，管理松散，安全责任不落实。任用不具备资格的人员作为主要技术负责人，无法保证设计、制造、质量符合要求。售后服务不认真，未能认真履行合同，没有制约措施，反馈不及时，责任制不落实，安全管理上存在漏洞。
2．检验检测机构不认真执行检验、审核、审批程序，不认真履行职责，把关不严，不按照《起重机械监督检验规程》操作，导致不合格产品流人市场。
3．特种设备的安装过程管理不善，未按《建设工程安全生产管理条例》的要求进行自检验收，将安装不合格的设备交付施工单位。
4．施工单位安全主体责任不落实，未真正树立安全第一的思想，未摆正经济效益与安全生产的关系，未建立特种设备使用、管理制度，未及时发现事故隐患，违章作业现象得不到有效制止，存在违章指挥现象，长期使用不具备安全条件的设备。 四、专家点评
这是一起由于塔式起重机力矩限位器等安全装置失效，同时又超载作业造成主弦杆断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出塔吊生产制造企业、检验检测机构、拆装及使用单位等有关学位管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．这起事故是多环节、多部门违规，在重要的安全节点上全面缺失控制造成的。反映出工程建设各个环节的管理人员、操作人员、执法人员专业知识欠缺，安全意识淡薄，管理形同虚设。有关单位要以此为戒，注重安全生产和职业技能培训教育，提升从业人员专业素质。
2．出厂时特种设备制造检验。如这一点把住了，不合格的产品就到不了工地。这起事故的发生是必然的，因为在生产制造、出厂检验、现场安装、安装后的自榆、投入使用前的验收、使用单位的日常自检、监理单位的安全检查、操作人员的操作等诸多环节，没有一个环节是按照技术标准和管理规定进行的，是典型的多环节违规。相关学
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位及人员要加强生产过程监管，以确保机械本质安全。
3．强化设备检验，有效防范事故。我们只要在检验过程中把握住关键点，这起事故是完全可以避免的。一是出厂时特种设备制造检验。二是安装过程的自检和特种设备安装后的验收检验，如这一关把住了，即使是不合格的产品流人了工地，也能够及时发现，使其不能投入使用。三是司机对设备不按照安全使用管理规定进行日常的安全检查，只用不管，盲目使用根本就不合格的起重设备。
案例三十六：浙江省杭州市“02.02”升降机吊笼坠落事
一、事故简介
2007年2月2日，浙江省杭州市下城区某拆迁安置工程施工现场，发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失90余万元。
该工程为6幢21层的高层建筑，总建筑面积为58122m2，合同造价6337．9万元。事故发生时，6幢高层楼建设工程已完工，并于2007年1月30日下午开始拆卸6幢楼的升降机。2月2日9时许，劳务单位6名施工人员开始拆卸3号楼升降机。根据分工，4人乘载吊笼到井架顶端拆卸吊笼上4根钢丝绳中的3根，留住1根钢丝绳吊住吊笼，地面人员将拆下来的钢丝绳盘绕在卷扬机的小卷筒上。11时许，当钢丝绳拆完后，顶部的4名施工人员进入吊笼，当吊笼往下降了7m左右时，溢出在小卷筒上的钢丝绳缠绕到曳引轮和减速器的夹缝中被卡住，吊笼的重力致使钢丝绳被拉断，并迅速从60多米坠落至地面。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方 作出以下处理：劳务单位项目负责人、架子工班长、劳务单位项目安全员等4人移交司法机关依法追究刑事责任；总包项目经理、监理单位项目总监、劳务单位负责人等6名责任人分别受到吊销、暂停执业资格、罚款等行政处罚；总包、监理、劳务等单位分别受到停业整顿、暂扣安全生产许可证、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
地面人员将拆下来的钢丝绳盘绕在卷扬机的小卷筒上。吊笼下降时，钢丝绳溢出小卷筒缠绕到曳引轮和减速器的夹缝中被卡住，吊笼的重力将钢丝绳拉断，吊笼坠落至地面。 2．间接原因
(1)架子工班长无视安全生产，组织无升降机拆卸资格的人员拆卸升降机。特别是在2号楼的升降机拆卸后，现场作业人员提出此类井架拆卸太危险，不愿再拆。当他们离开后，该班长再次临时招募无拆卸资格的人员，冒险组织拆卸3号楼升降机。
(2)劳务分包单位安全生产意识淡薄。劳务用工不规范，尤其在工程收尾阶段，施工现场管理混乱，安全防护措施不落实。升降机拆卸未严格履行报审手续，并将升降机拆卸交付给无升降机拆卸资格的架子T进行，导致事故发生。
(3)升降机防坠器缺少日常维护。防坠器护罩未能有效阻挡尘土来侵，以致吊笼r坠时，防坠器未能动作，并起到有效的防坠作用。
(4)施工单位没有认真履行总包单位安全生产管理职责。对分包的各项业务以包代管。在工程收尾阶段，对施工现场违章行为未及时制止，现场安全管理工作不落实。
(5)监理单位未认真履行安全生产管理的职责。虽未接到关于要求拆卸升降机的报审报告，但现场监理人员在工地巡视中发现升降机正在拆卸，对应报审而未报审的拆卸行为，没有采取有效措施予以制止。
(6)当地地区改造建设指挥部对辖区内建设项目扫尾阶段放松了安全监管，对施工现场存在的安全隐患，检查督办不力。
三、事故教训
1．施工单位应认真履行总包单位安全生产管理职责。督促分包单位落实各级安全生产责任制和各项专业技术措施，避免以包代管现象。
2．劳务分包单位应增强安全生产意识。强化规范劳务用工管理，严禁无拆卸资格的人员违章操作，严格履行报审手续，落实安全防护措施。
3．监理单位应认真履行监理安全生产管理职责。在工地巡视中发现应报审而未报审的施工行为，必须采取有效措施予以制止。
4．产权(租赁)单位应严格执行设备检查制度，强化关键部位的日常维护保养，保证安全部件灵敏可靠有效。 四、专家点评
这是一起由于升降机钢丝绳溢出卷筒，缠绕曳引轮和减速器夹缝发生卡绳并最终造成断绳而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程安全管理失控、违章组织升降机拆除等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几
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方面工作：
1．要从法规上进一步明确建设单位主体责任。建设单位应对辖区内建设项目实施全过程安全管理，对存在的安全隐患，立即督办责任单位制定有针对性措施及时整改。这起事故，由劳务公司架子班长组织升降机拆卸严重违反了相关法律法规的规定，《中华人民共和国建筑法》第十三条规定：“从事建筑活动的施工企业，经资质审查合格，取得相应等级的资质证书后，方可在其资质等级许可范围内从事建筑活动。”他们不是专业队伍，更不懂组装工艺，作业前也投有进行安全技术交底。
2．监理单位应认真履行监理安全生产管理职责。发现施工中有违反安全生产的行为，必须责成责任单位采取有效措施予以处理。
3．切实加强施工单位机械专业管理。现场设备缺少专职安全生产管理人员的口常检查维护，保养不到位，未按规定进行试验，未能及时发现隐患，防坠器失效的问题未能及时整改。总包单位应认真履行总包单位安全生产管理职责。督促分包单位落实各级安全生产责任制和各项专业技术措施，加强日常协调管理，避免以包代管现象。 4．进一步完善劳务企业的安全生产主体责任。劳务分包单位应增强安全生产意识，提升企业管理水平。建立健全各项规章制度，严格履行报审手续。强化规范劳务用工管理，严禁人员违章操作，落实安全防护措施。
案例三十七：黑龙江省牡丹江市“09.10”起重伤害事故
一、事故简介
2006年9月10日，黑龙江省牡丹江市粮油贸易综合楼工程施工现场发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成7人死亡、1人重伤，直接经济损失181万元。
该工程为框架结构，共27层(含地下1层)，建筑面积7．64万㎡，于2005年4月开工。事发时主体结构已完工，处于外墙体装修阶段。当日中午施工人员在午饭后进入施工现场，准备进行工程外墙体装修。12时左右，8名施工人员违章乘坐货用升降机上楼，当提升到13层至14层之间时，升降机钢丝绳突然断裂，致使吊笼坠落。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、安全员(无证)、升降机司机(无证)等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位负责人、技术负责人、现场安全监理员等13名责任人受到罚款、吊销执业资格、记过等行政处罚；施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析 1．直接原因
由于工作环境恶劣，施工升降机底部导向定滑轮损坏，导致钢丝绳断裂，安全装置未发挥有效制动作用，致使吊笼坠落；同时，施工人员违反货用升降机严禁载人的管理规定，违章搭乘升降机上楼。 2．间接原因
(1)施工单位严重违反安全生产法律法规和建设工程强制性标准，违反货用升降机严禁载人的安全技术管理规定，在安全生产许可证被暂扣并被下达停工整改通知书的情况上，无视法律，不服监管，违法复工；特种作业人员无证上岗作业，违反规章制度和操作规程。
图21黑龙江省牡丹江市“09．10”起重伤害事故现场(一)
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(2)监理单位没有认真履行监理职责，未能按照法律法规和建设工程强制性标准实施监理，对重大事故隐患监督整改不力，对施工单位违法复工等违法违规行为制止不力，没有向政府有关部门报告。
(3)政府有关主管部门对在建工程存在的重大事故隐患坐视不够，跟踪问效、监督整改不力，安全执法失效。 三、事故教训
这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，安全法制观念不强，施工现场管理混乱，以包代管，未履行管理职责，缺乏对从业人员的安全教育培训，特别是对特种作业人员持证上岗把关不严；监理单位没有有效核实施工现场关键岗位人员的安全生产资格证书，对现场存在的隐患和违法行为未及时履行报告职责。 四、专家点评
这是一起由于物料提升机导向滑轮损坏造成钢丝绳断裂，加上施工人员违规乘坐而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程机械管理失控，物料提升机使用、维修和保养存在严重缺陷、安全教育不到位、施工人员安全意识淡薄等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．严把设备使用关。物料提升机是专门运送物料的沿导轨升降的垂直运输机械。目前，由于产品种类繁多，制造不规范，常常发生吊盘倾覆、吊笼坠落等事故。高层建筑施工应按有关规定安装人货两用施工升降机，坚决杜绝施工人员违章搭载货用升降机。施工单位应严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求，建立健全安全生产管理制度，加强施工现场安全管理，落实安全生产责任主体。同时，根据《特种设备安全监察条例》和《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》等国家有关法律、法规的规定，加强施工现场特种设备安全管理，做好定期检测和经常性的维修、维护和保养，强化建筑施工起重设备安装后和使用前的验收，加强日常安全检查。根据相关规定，加强对现场安全员、特种作业人员持证上岗的管理。
2．严把设备检验关。施工现场物料提升机的使用和管理应严把设备备案关、安装验收关及施工前、使用中的安全检查关，对断绳保护装置等安全防护装置进行定期检测。监理单位应认真履行安全生产监督职责，加强对施工现场的监督检查，确保安全生产责任制和各项安全措施的落实。对监理过程中发现的事故隐患，应当立即要求施工单位进行整改，对未按要求整改或拒不整改的，监理单位应及时向建设单位或有关部门报告。
3．严把安全教育关。加强对施工人员的安全生产培训教育，提高他们的安全生产意识和自我保护能力，自觉抵制违章指挥、违规操作和违反劳动纪律的行为。
4．严把市场准入关。各级建筑安全监督管理部门应履行监督管理职责，严把建筑市场安全准入关，加强对安全生产许可证的动态监控，强化日常监督检查，严禁无安全生产许可证的施工企业从事建筑施工活动。
案例三十八：河北省石家庄市“08.19”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2006年8月19日，河北省石家庄市幼儿师范专科学校新校区学生宿舍楼工程施工现场在拆除塔吊过程中，发生了一起塔吊坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失约45万元。
该工程为砖混结构，建筑面积8072㎡，合同造价450万元，建筑高度21.5m。施工中使用l台QTZ一60型自升式塔吊。17日，项目经理在明知某私人拆装队没有相关资质的情况下，与其联系拆卸事宜，并于18日签订r“塔吊拆除协议书”，由拆装队提供了1份拆卸方案并开始作业。至18日下午，拆装队相继拆卸塔吊上部的第8、第9标准节。19 日上午8时继续拆塔，4人爬上 25．5m的塔吊，1人在驾驶室操作，1人在引进平台的西北侧，1人在引进平台的东南侧，另1人操作油泵，将起重臂回转至标准节引进方向，塔吊顶升油缸活塞杆伸出将塔吊下部顶起，第7节标准节移出放至引进平台后，发生塔吊重心失稳，自根部向东整体倒塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、技术负责人、监理单位项目总监等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格、记过、警告等行政处罚；施工、监理单位分别受到暂扣安全生产许可证、降低资质等级、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
塔吊拆卸人员未按照塔吊说明书中所规定的拆卸程序进行作业，在回缩油缸瞬间，仅靠一侧的爬爪难以承受塔吊二部近28．9t的重量，致使该侧爬爪受力变形，同时造成顶升油缸一侧挂板断裂落地，顶升套架急速下滑，另一侧的爬爪受阻断裂落地。破坏了塔吊在下落过程中的两侧的杠杆平衡，使塔吊系统重心偏移失衡，平衡配重及甲衡大臂力矩发生改变，平衡配重力矩大大减少，上部巨人的冲击力、扭曲力矩造成塔吊基础节主弦杆、底梁发生扭曲变形，致使基础横梁连接螺栓拉断，基础节连接底板拉弯后撕裂，最终塔吊整体倾覆。
2．间接原因
(1)施工单位项目经理违反有关条例和规程，私自将拆塔工作承包给无塔吊拆装资质的个人安装队。安装队未采
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取可靠的安全技术措施，违章指挥，冒险作业是此次事故的主要原因。
(2)现场的监督检查和安全监理不到位，施上单位没有根据现场的环境和条什、塔吊状况，制定拆卸方案，也没有企业技术负责人审批手续。监理单位现场监理人员既未对拆装队伍资质进行审查也未对拆除作业技术方案进行审批，同时也没有对施工现场拆塔工作中的违章行为加以制止，最终导致了事故的发生。
三、事故教训
这是一起典型的违反安全法规、规范、标准的安全生产责任事故。项目经理将拆塔工作交给无资质的个人安装队，总包单位、监理单位对拆塔方案没有实施审批制度，拆塔作业过程中也没有进行现场管理。个人安装队不具备拆塔作业能力，违反操作规程，冒险蛮干。 四、专家点评
这是一起由使用无资质施工队伍违章拆除塔式起重机导致塔身重力失衡倾覆的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程管理失控，安全生产监督管理严重缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．遵章守纪、依法施工。在这起事故中违法、违章的现象十分明显，施工单位将拆塔作业交给没有塔吊安装资质的队伍进行，严重违反了《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及其他相关法律、法规的规定。建设工程必须严格控制依法组织施工生产，加强安全生产培训教育，提高生产指挥人员和施工人员的遵纪守法的意识。
2．严格监管、杜绝违章。塔式起重机的安装拆卸既是危险作业，也是一项专业技术要求很高的工作，必须按照《建设工程安全生产管理条例》的要求，由具备相应资质、专业技术能力和经验的队伍完成。各种塔式起重机的构造形式、安装方法和要求均有所不同，在安装和拆除前，必须认真研究图纸和说明书，制定有针对性的拆卸方案，并经施工单位的技术负责人和总监进行审批，对所有拆塔人员进行培训和交底；在实施过程中要严格按照工作程序，统一指挥，各司其职，每一道工序完成后要进行检查，确认无误方可进行下一道工序，只有这样才能保证安全。 3．在这起事故中，总包、监理单位管理缺失，没有对拆塔作业方案进行认真的审批，在拆塔作业过程中也没有进行全过程的监控，从而导致了事故的发生。
案例三十九：陕西省西安市“05.02”起重伤害事故
一、事故简介
2006年5月2口，陕西省西安市蔚蓝印象城市花园二期工程施工现场，施工人员在拆除施工电梯时，梯笼突然从12楼坠落至地面，造成4人死亡。
该住宅楼为剪力墙结构，地下1层、地上22层，建筑面积42000㎡，在施工过程中使用型号为SCD200／200A施工升降机。
2006年4月中旬，工程施工已基本结束，施工单位通知电梯提供单位尽快组织拆除施工电梯。21日，拆除了电梯钢丝绳和配重，22日将施工电梯拆至19层。此时，由于双方对租赁费的支付产生了分歧，23日起暂停了拆除作业。由于建设单位催促进度，施工单位负责人在未认真审查该项目部某私人架子队相关资质和技术能力的情况下，于29日将该施工电梯拆除任务承包给该架子队组织实施。在机修工和操作工人的配合下，当日架子队将施工电梯拆除至17层。架子队30日将施工电梯拆除到15层时，东侧电梯梯笼出现运行故障，拆除作业暂时停止。5月1日，在反复检测查找后，现场人员更换了损坏的电器配件(二极管)排除了电梯故障。2日，架子队继续进行施工电梯拆除作业。当日16时左右，施丁电梯拆至12楼时，电梯司机发现电梯西侧梯笼防坠装置又出现卡阻故障。随即机械工长、施工人员、机械工人等4人再次对该电梯进行检修。17时许，4名正在进行检修的施工人员打开防坠装置端盖，拆除了调整螺母。随后开动梯笼上升，欲使限速器复位，但梯笼在上升过程中滑轮脱离标准节轨道，致使传动机构向西倾斜。随即梯笼在重力作用下急速坠落。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目负责人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、项目经理、监理单位项日总监等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格、撤职等行政处罚；施工、监理、塔吊制造等单位分别受到暂扣安全生产许可证、停止在当地投标活动半年、罚款等相应行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
在排除故障时，梯笼内作业人员卸下了限速器的端盖及调整螺母，欲使限速器复位，但未成功。在限速器端盖打开，调整螺母被拆除的状态下，施工人员开动梯笼上升，再次欲使限速器复位，梯笼上部传动机构离标准节顶端仅有约1m距离，致使传动机构在上升过程中滑轮脱离标准节轨道，传动机构向西倾斜，此时驱动装置无法继续控制梯笼动作。随即，梯笼在重力作用下开始下降，而由于调整螺母被拆除，使限速器不能正常工作，致使梯笼快速坠落。
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2．间接原因
(1)总包单位严重违反国家有关规定，将施工难度大，危险程度高的施工电梯拆除工作交给不具备相应资质和技术能力的架子班负责人组织实施，并且未能及时发现并制止作业人员的违章冒险作业行为。
(2)监理单位对于拆除施工电梯这样的危险作业，未审核拆除单位的从业资格和拆除方案，在拆除过程中也没有做到旁站式监理和监督，因此不能及时发现并制止作业人员违章冒险作业行为。
(3)施工使用的电梯存在一定的技术缺陷。制造单位在该部施工电梯使用说明书中对有关安全装置——限速器的使用说明描述不完整，特别是对限速器的安全注意事项强调不够。发现施工单位在该机报停后擅自使用和拆除的现象时，未能及时告知该机无防冒顶装置这一隐患。 三、事故教训
1．施工单位现场负责人，在出租方未能按时拆除升降机的情况下，片面强调施工进度，将拆除任务交给不具备相应资质和技术能力的私人架子队；在出租方已经对擅自拆除行为发出停工通知后，仍安排人员进行拆除作业，也未能及时发现并制止拆除过程中的冒险违章行为。
2．架子队组织不具备相应资质和技术能力的人员进行施工电梯拆除作业，在拆除作业中严重违反有关规定，违章拆除了升降机防坠装置的调整螺母，致使安全装置失效。
3．总包、监理单位对现场的监督检查不到位，对拆除单位的资质，拆除人员的资格，拆除方案的审查，现场拆除作业的安全性都没有进行有效的监督。 四、专家点评
这是一起由于擅自组织施工电梯拆除作业导致其传动机构脱轨失控而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程项目负责人违反国家规定，擅自组织施工人员冒险作业等一系列问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．加强拆装队伍资格预审。施工电梯属于定型设备，为了防止安装拆除过程中发生事故，按照《建设工程安全生产管理条例》中的相关规定，在拆装大型或专业技术要求较高的施工设备时，必须选择具备相应资质、受过专业培训并完成考核，具备相应技术水平的施工队伍和专业人员。
2．加强拆装方案的编制与审核。拆装单位在施工设备的安装拆除开始之前，必须编制切实可行的方案，方案中应包括拆装工艺、顺序、方法、人员、分工职责、信号指挥、信号传递等等。此方案必须经总包技术负责人及监理单位总监进行审批，并在作业前进行安全技术交底。
3．加强拆装过程的监督与管理。为保证安全运行，施工升降机专门设计了安全装置，包括限速器、上下限位、安全钩、门连锁等。这些安全装置是不允许随意拆除的，如有问题需及时修复。在没有修复前升降机是不能运行的。因此，在拆装过程中，拆装、总包、监理单位的有关人员必须在现场实施全过程的监督，以便发现隐患时及时消除。
案例四十一：云南省文山州“03.17”塔吊倒塌事故
一、事故简介
2006年3月17日，云南省文山州砚山县的新兴水泥公司建设工程施工现场在塔吊顶升作业的过程中，发生一起塔吊倒塌事故，造成6人死亡，直接经济损失160万元。
该工程为新型于法水泥熟料生产线技改项目，总投资26353万元。工程施工中使用和引发事故的塔机其出租单位是云南某机械设备公司，安装单位是昆明某建设工程公司。
当日早上，负责塔吊顶升工作的机长带领7名施工人员，进行顶升作业。安装完第1个标准节后，操作人员先将第3个标准节吊到预定的高度位置，准备将第2个标准节推到安装位置。这时候，塔吊的平衡臂、配重、起重臂、塔冒(套架)、驾驶室等主体部分，从第14节(28m)的高度倾倒坠落。塔吊后倾翻转180。落到地上，顶升作业的6人随之一起坠落。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、副经理、机械负责人等7名责任人分别受到吊销执业资格、安全生产考核合格证书、上岗证等行政处罚并给予相应经济处罚；施工，监理，塔机拆装等单位受到降低施工资质等级。暂停投标资格、吊销安全生产许可证等行政处罚及相应经济处罚；责成当地有关责任部门向上级作出书面检查。 二、原因分析
1．直接原因
塔吊进行爬升加节安装时，施工人员违反塔吊使用说明书中关于塔机顶升的操作程序。爬升套架上升至最大行程，塔吊上部结构处于不稳定状态。两个爬升轴右侧一个推到最里端起到支承作用，而左侧爬升轴未推到位，没起到支承作用。在左侧爬升轴未进入工作位置的情况下，拆除内套架下端与标准节的连接螺栓，在此状况下起动爬升
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电机，内套架沿齿条上升脱离标准节的瞬间，塔吊上部结构的载荷由两爬升齿轮转换到完全由右侧爬升轴承担，上部重心向左侧发生偏移。同时，由于平衡臂侧不平衡力矩过大，上部的不平衡力矩在标准节上承担的力臂长度减小，造成标准节与滚轮接触处轮压过大，标准节承担不了塔吊上部的瞬间下坠冲击和滚轮轮压突然增大的载荷变化，左侧后主弦杆下部最先变形失稳，致使塔吊上部结构倾翻坠落。
2．间接原因
(1)施工现场管理混乱，塔吊顶升违反《建设工程安全生产管理条例》、《塔式起重机拆装管理暂行规定》和《建筑机械使用安全技术规程》的相关要求。施工总承包单位违法违规，将承接的工程交给不具备法定资质的个人，且管理不力。安装使用单位安全管理不善，使用不具备塔吊安装资格的人员安装塔机，严重违反塔吊安装相关规定。监理单位不履行监理职责，对违规安装塔机未制止、不报告。
(2)拆装人员对塔吊的构造、原理不清楚，安全意识淡薄。另外，顶升作业前，距塔机250m有一处爆破作业，导致施工人员承受了一定的心理压力，上塔后情绪不稳定，对塔吊所处的状态没有认真检查就匆忙开始工作。
(3)塔吊使用说明书对塔机顶升配平未明确规定配平质量、幅度。套架设计过短，使用说明书对套架锁紧装置和吊重配平可误导为具有同样作用。套架爬升过程巾的安全保护考虑不足。塔吊的外套架四套锁紧装置也存在严重缺陷，已失去应有的功能，顶升时由导向轮承担不平衡力矩。
(4)塔吊发生事故时装有3块配重，每块重1167kg，共约3500kg。按照说明书的相关参数，计算得出塔机在无风非工作状态下的不平衡力矩为240.4kN·m，接近塔机最大起重力矩250kN.m，显然与《塔式起重机设计规范》中“回转塔式起重机应按塔身受载最小的原则确定平衡重质量”的要求不相符合，也使塔吊在升降塔身顶升作业时难于将起重臂和平衡臂配平衡，使顶升作业时不平衡力矩过大。 三、事故教训
1．事故塔吊本身就带有严重缺陷，其外套架四套锁紧装置已失去应有的功能，埋下了事故隐患。但已经安装使用了两个多月，竟无人过问，按安全使用规程要求，在安装前必须对塔机进行全面检查，但此项工作无人做。 2．施工人员大部分无操作资格，不具备从事此项工作的基本能力。
3．施工现场管理混乱，安装过程无任何监管和检查。此外，在进行顶升作业的过程中，临近地点还同时进行爆破活动，对作业造成一定的干扰。
四、专家点评
这是一起由于违反塔吊顶升操作程序造成爬升套架锁紧装置失效而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程机械管理工作失控、缺少日常检查、违章冒险作业等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．加强设备选型、施工用人的审查和管理。这起事故，是典型的队伍无资质，人员无能力，施工无方案，过程无监督的“四无”事故。塔吊本身已存在致命缺陷，根本不具备出租和使用条件。2006年，建设部已下发了塔机使用寿命限制性文件，按塔吊的分类规定了相应的安全使用年限，对超过年限的，明确指出必须经过安全评估合格后才能投入使用，而该事故塔吊按此规定已超龄服役。
2．加强施工过程的管理与控制。首先要健全和完善塔吊安全管理制度，强化塔机拆装资质、人员上岗资格、能力管理，严禁非法分包。施工单位、监理单位以及当地政府相关部门都应加强起重机械生产、拆装和施工的全过程监督管理，有效防止无资质、无方案、无审批、无监管拆装塔吊。
案例四十二：北京市朝阳区“02.27”起重机料斗坠落事
一、事故简介
2006年2月27日，北京市朝阳区某地铁工程施工现场发生一起电动单梁起重机料斗坠落事故，造成3人死亡。 事发当日，5名施工人员在竖井下施工，其中3人在竖井底部进行清运土方作业。3时左右，使用的电动单梁(悬挂)起重机在提升过程中冲顶，吊钩滑轮一组与电动葫芦的护板发生严重撞击，导致电动葫芦钢丝绳断裂，致使料斗从井口处坠落至井底(落差约18m)，将3名在井底进行清土作业的人员砸伤致死。
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根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位项目设备负责人、劳务队长、电动单梁起重机司机3名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位经理、项目经理、监理单位项目总监等8名责任人分别受到罚款、吊销执业资格、记过等行政处罚；施工、监理、劳务等单位分别受到了降低施工资质、停止在北京市建筑市场投标资格12个月或3个月的行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
吊钩滑轮组未没置有效的钢丝绳防脱槽装置。钢丝绳脱槽后被挤进滑轮缺口处受剪切，并在吊钩滑轮组冲顶联合作用下，导致钢丝绳断裂，料斗坠落，造成人员死亡。 2．间接原因
(1)施工单位安排电动单梁(悬挂)起重机吊装作业，现场未设置专职信号指挥人员。对劳务分包单位缺乏有效管理，以包代管。在施工过程中，对作业现场缺乏监督和检查。
(2)施工单位对电动单梁(悬挂)起重机缺乏管理，对电动单梁(悬挂)起重机运行、安全状况的检查不到位，在电动单梁(悬挂)起重机上限位装置和导绳器被拆除、滑轮存在较大的径向缺口等安全隐患下，仍安排进行吊装作业。致使设备带病运行。
(3)电动单梁(悬挂)起重机操作人员不具备特种作业操作资格。作业人员违章在起吊料斗下方作业，作业面交叉严重，违反了基本的施工要求。
(4)分包单位对劳务人员的安全生产教育和培训不到位，对特种作业人员从业资格审查管理不严，作业人员不能掌握相关安全知识，操作不熟练。
(5)监理单位未认真履行安全生产监理职责，对施工现场长期没有专职信号工指挥起重机作业、电动单梁(悬挂)起重机带病运行未予以纠正。 三、事故教训
1．在设备安全管理方面，对设备上存在的隐患要彻底的加以整改(按照规范要求对吊钩滑轮组设置防脱槽装置，安装好上限位装置和导绳器)，并定期检查起重机运行状况。
2．在强化安全措施方面，要进一步落实安全生产责任，做到警钟长鸣。一足起重作业是特殊工种，作业人员必须经过专业培训，考核合格后才可进行上岗作业；二是管理者对起重作业的安全操作规程要严格执行，对司机的习惯性违章作业行为必须坚决加以制止；三是项目部要提高安全意识，安全管理工作是人命关天的大事，杜绝“三违”
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是减少安全事故的最有效措施之一，应立足防范，加强管理，排查隐患，及时查处纠正违章指挥行为，以保证作业场所安全；四是要规范施工现场管理，尤其是要加强劳务分包队伍的管理，坚决杜绝以包代管或包而不管的行为；五是加强对施工现场作业人员的安全教育培训，提高其安全知识水平和安全防护意识；六是项目总监应认真履行监理的安全生产职责。
四、专家点评
这是一起由于单粱起重机滑轮组未设防脱槽装置，导致钢丝绳脱槽受剪断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程设备管理工作存在严重缺陷、施工人员安全教育不到位、日常检查缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．加强机械设备的管理
(1)机械设备管理工作在建设工程项目日常管理中是弱项，由于专业性强，往往会疏于管理。为此，应适当配备机械设备专业人员协助项目进行管理，这些专业管理人员应熟悉相关标准规范、赋予相关权利和责任。
(2)应针对不同设备特点加强机械设备管理，使各种机械设备得以合理使用。提高机械设备完好率。加强机械的保养，逐台建立设备档案，从使用年限到设备现状，从每次现场检验结果到每次定期的大修检验结果都应列入档案，由设备主管部门每年提出管理意见。
(3)对起重机械除按照大修后进行结构检验外，还应定期进行全面榆查，加强对作业现场设备的日常检查，对维修的设备必须组织验收合格后方可投入使用，坚决杜绝设备设施带病运行。 2．加强对特种设备作业人员的管理和培训
(1)严格审查特种作业人员的从业资格，杜绝不具备特种作业资格人员从事特种作业操作。
(2)起重设备操作人员必须经培训考核合格持证上岗，必须具备使用保养知识，具备对起重设备使用规定的正确理解，具备对违章行为的制止的素质，具备发生意外情况时有紧急处理的能力。
3．加强施工现场管理
(1)建立健全施工现场特种设备管理制度，施工现场的各种安全设备必须定期进行检查和维护，及时消除隐患。 (2)严格遵守安全操作规程，在施工过程中严格遵守国家有关安全生产规范、规程，严禁违章指挥和违章作业。 (3)加强对劳务队伍的管理，配备足够数量的安全管理人员，加强对劳务人员施工过程的管理。
案例四十四：天津市宝坻区“11.3O”高处坠落事故
一、事故简介
2008年11月30日，天津市宝坻区紫金泉城二期住宅楼工程在施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成3人死亡、1人重伤。
该工程建筑面积7797㎡，框剪结构，地上18层(标准层2.9m)，地下1层，建筑高度52．2m。事故发生时正在进行16层主体结构施工。当日8时左右，4名施工人员在16层电梯井内脚手架上拆除电梯井内侧模板时，脚手架突然整体坠落，施工人员随之坠入井底。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、副经理2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；项目经理、监理单位经理、项目总临等5名责任人分别受到暂停执业资格、警告、记过等行政处罚；施工、监理等单位分别受到停止在津参加投标活动6个月的行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
电梯井内脚手架采用钢管扣件搭设，为悬空的架体，上铺木板，施工中没有按照支撑架体钢管穿过剪力墙等技术要求搭设。未对搭设的电梯井脚手架进行验收；电梯井内没有按照有关标准搭设安全网，操作人员在脚手架上进行拆除模板作业时产生不均匀的荷载，导致脚手架失稳、变形而坠落。 2．间接原因
(1)施工单位对工程项目疏于管理，现场混乱，有关人员未认真履行安全职责，安全检查中没有发现并采取有效措施消除存在的事故隐患；没有对电梯井内拆除模板的操作人员进行安全培训和技术交底；在没有安全保障的条件下安排操作人员从事作业。
(2)监理公司承揽工程后未进行有效的管理，指派无国家监理执业资格的人员担任项目总监理工程师的工作；现场监理人员无证监理，对模板施工方案、安全技术交底、电梯井内脚手架验收等管理不力，对电梯井内脚手架搭设、安全网防护不符合规范要求等事故隐患，及施工中冒险蛮干现象未采取措施予以制止。 三、事故教训
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1．建立健全安全生产责任制。安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
2．进一步加强安全生产制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实。施上安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到每一个施工人员。
3．进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。
4．加强培训教育，提高施工人员安全意识，使其树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全理念。 四、专家点评
这是一起由于电梯井内悬空架体支撑杆件失效而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位管理失控、现场混乱、安全检查缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．要重视施工过程各环节安全生产工作。这起事故中，电梯井内搭设的脚手架，由于体量小，未能引起足够重视，搭设和使用既无方案也没交底，搭设的脚手架与电梯井结构未做牢固连接，最终发生事故。要有效防止此类事故，施工企业必须加强安全管理，消除隐患。
2．要认真贯彻执行各项安全标准和规范。高处作业要制定专门的安全技术措施，要编制脚手架搭设(拆除)方案、现场安全防护方案；严格安全检查、教育和安全设施验收制度，对查出的问题及时消除，要强化各级人员安全责任制的落实；严格考核制度，考核结果要与其经济收入挂钩，提高安全生产的主动性、积极性。同时还要按照《建筑施工安全检查标准》和《施工现场高处作业安今技术规范》的要求做好洞口、临边和操作层的防护，并按规定规范合理布置安全警示标志。要保证安全设施的材质合格，安全设施使用前，必须进行验收，验收合格后方可使用。另外，施工人员在电梯井内平台作业，要控制好人员数量，避免荷载过于集中。
3．要切实加强安全生产培训教育。建筑施工企业应认真吸取事故教训，加强安全生产技术培训和安全生产知识教育，提高从业人员专业素质和安全意识。认真进行各工种操作规程培训和专业技术知识培训，尤其是对高处作业人员进行有关安全规范的培训，增强自身专业技术能力，以减少因技术知识不足造成的违章作业。
案例四十七：湖北省武汉市“05.01”物体打击事故
一.事故简介
2008年5月1日，湖北省武汉市东湖高新技术开发区“光谷1号”一期工程在施工过程中，发生一起物体打击事故，造成5人死亡，直接经济损失约195万元。
该工程建筑面积59494．2m2，合同造价6700万元。事故发生在该工程l标段的西2号楼，该楼为框剪结构，共31层(地下1层)，事发时已施工至14层。
当日，12层楼在进行施工钢管的转运工作，两名施工人员在卸料平台上正准备捆扎钢管进行转运时，固定反拉卸料平台钢丝绳的1根预埋管发生折弯，卸料平台向右侧倾斜，平台上的两名作业人员和堆放的钢管一同坠落，坠落的钢管砸在下方作业的3名施工人员身上。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目副经理、项目监理T程师2名责任人移交于司法机关依法追究刑事责任；施工单位副经理、项目经理、监理单位项目总监等10名责任人分别受到记过、开除留用察看一年、警告等行政处分；施工、监理等单位分别受到罚款、暂停招投标资格等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
钢管运转人员盲目进行堆放作业，在卸料平台上堆放钢管的总重量超过卸料平台的规定荷载2．37倍，造成固定卸料平台斜拉钢丝绳的预埋钢管因受强力发生折弯，导致卸料平台倾斜，使转运人员连同钢管坠落，并砸向下方作业人员，酿成事故。
该卸料平台位于第12层，其主要支撑力来源于两根套在第13层预埋钢管上的斜拉钢丝绳，为防钢丝绳滑落，预埋钢管上设置了直角扣件，钢丝绳应套在直角扣件的下方。经对现场的勘验表明，事发前，卸料平台垮塌一侧的钢丝绳，没有套在直角扣件的下方，而是套在上方。当套在预埋钢管上的钢丝绳因卸料平台荷载超重而导致预埋钢管折弯时，由于没有直角扣件管束，造成钢丝绳从预埋钢管上直接滑脱。
2．间接原因
(1)施工现场安全管理不到位，转运钢管前，未进行安全技术交底；对卸料平台超重和起重物下方交叉作业等违
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规行为，未进行有效制止；以包代管，将卸料平台交由不具备特种作业资格的人员搭设。
(2)施工现场安全责任制不落实，卸料平台搭建后，未按照规定进行安全检查和验收，隐患未被发现；施工人员运转钢管时，现场安全管理人员缺位；未按照国家有关法律法规的规定，规范从业人员的安全教育，违规安排无特种作业操作证的人员上岗。
二、事故教训
1．通过对事故原因的分析，建筑施上企业应切实落实施工现场的安全生产责任制，同时，做好安全技术交底丁作，加强对施工现场人员的安全教育培训工作。
2．施工现场是一个集中了大量材料、人力、机械设备的生产场所，且施工过程中往往避免不了空间、时间上的交叉作业，建筑施工的这些特点对于安全生产工作来说都是极为不利的因素，如何制定切实有效的措施，确保交叉作业过程中施工人员的安全应该是现场安全管理的一个重点。
四、专家点评
这是一起由于卸料平台超载倾覆而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该项目部卸料平台管理存在严重缺陷、安全检查不到位等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．卸料平台是施工现场材料转运处，设计是否合理，安装是否可靠，使用管理是否符合要求，不仅关系到施工生产能否顺利进行，更直接影响生产安全。这起事故中的卸料平台没按照规定在其明显处注明限定重量及使用要求，平台长时间超载作业无人过问，终致发生事故。
2．高处作业要制定专门的安全技术措施，要编制专项安全防护方案；严格安全检查和安全设施验收制度，对查出的问题及时消除，要强化各级人员安全责任制的落实。特别是建筑施工企业应加强对施工现场的卸料平台等设备设施的安全检查，严格对照国家建筑施工的安全规范，排查事故隐患，确保使用和运行安全；加强对施工现场安全防护的检查，确保各项防护措施落到实处；加强危险性较大工程安全管理，确保方案、措施、检查三落实；加强对作业人员的安全教育，切实提高从业人员的安全意识和技能；加强外包工程和劳务队伍的安全管理，坚决杜绝,以包代管”和“包而不管”的现象。
3.在不断强化施工和监理安全管理的同时，进一步规范建设单位安全责任显的越来越紧迫。建设单位要按照《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，确保安全措施经费的落实，切实履行安全管理职责。要督促对施工单位和监理单位加强安全管理工作，确保工程施工安全。
4.越是在建筑施工过程中存在不规范行为的时候，越是显示出监理工作尤为重要。监理单位要加强对危险性较大工程和安全防护措施以及设施、设备的监管力度。对于发现的隐患，要及时督促施工单位整改。对于施工单位整改不到位或拒绝整改的，要及时报告有关主管部门。
案例四十八：四川省绵阳市“O2.21”高处坠落事故
一、事故简介
2006年2月21日，四川省绵阳市富临丽景花城二期工程施工现场在施工过程中，发生了卸料平台垮塌事故，造成3人死亡，间接经济损失46.8万元。
当天上午7时左右，4名模板组施工人员在11层将所收捡的木料码放在几层北面卸料、下台后，又到毗邻卸料平台作业。9时左右，塔机指挥员到达北面卸料平台指挥塔机臂转到北面卸料平台上方，两人即到北面卸料平台捆扎木料，在作业过程中卸料平台突然垮塌，塔机指挥员、两名施工人员随之坠落。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工单位外架作业班长移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位总经理、项目经理、监理单位项目总监等7名责任人分别受到罚款、暂停执业资格等行政处罚；施工、监理等单位受到罚款等行政处罚。 二、原因分析 1．直接原因
卸料平台搭设未按照《卸料平台施工组织设计(方案)》实施。卸料平台4根挑杆未与楼层锚固环有效连接，卸料平台承受荷载后无法抵抗卸料平台的倾覆力矩。卸料平台的挑杆与原防护外架相连，错误的搭设方法掩盖了挑杆未与楼层锚固环连接这一重大隐患，事发前一天外架被拆除，卸料平台受荷后无法抵抗倾覆力矩。卸料平台架体悬挑两端未按方案要求设置钢丝绳进行拉接。 2．间接原因
(1)作业班组长安排3名无特种作业操作资格证的人员从事卸料平台的搭建，搭建前未向其提供卸料平台的设计方案，搭建时未到现场进行指挥，搭建好后未认真验收。施工单位对从业人员的“三级”教育不落实，施工现场管理
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混乱，安全技术交底不落实、不规范，对外架班组的管理失控，使用无特种作业操作资格证的人员搭设卸料平台，平台搭设完后未组织检查验收，未及时发现、排除重大安全隐患就投入使用。
(2)监理单位对该工程《卸料平台施工组织设计(方案)》的审查不严格认真，未能发现设计(方案)的缺陷，未能对工程实现有效的管理。
三、事故教训
施工过程中的危险性较大的分部分项工程施工，都必须严格按照施工组织设计或专项施工方案的设计要求进行。特别是对于卸料平台、脚手架、电梯井平台等这些临时性设施的制造、搭设，不能因为它们只是为了施工过程中的某个阶段临时使用，而放松要求。施工现场的任何一个环节一旦出现问题都将是致命的。 四、专家点评
这是一起由于违反卸料平台搭设方案、平台挑梁未与主体结构连接而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程日常安全生产管理小到位、隐患排查整改不力等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作： 1．必须切实加强卸料平台设计、安装、使用全过程的安全管理。卸料平台是承重结构，按照《建筑施工高处作业安全技术规范》要求，搭设前，必须按照结构和荷载情况进行设计计算，平台荷载直接传递与工程主体结构，不允许和脚手架、龙门架等架体和设施进行连接。施工单位应严格贯彻执行国家相关法律、法规的规定，配备专职安全管理人员，认真落实安全生产责任制，严格施工现场安全管理，按规定组织施工，加强对从业人员资格审查和安全教育：培训工作。项日负责人及管理人员应认真履行安全管理职责，加强对施工现场的安全检查力度，加强对作业班组的管理，发现问题及时整改处理。
2．必须切实加强施工安全过程的检查监督。大部分企业使用的卸料平台均为定型产品，而这起事故中，是由脚手架体上向外悬挑而出，这种做法本身存在隐患，应禁止使用。监理单位应严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，按照《建设工程监理规范》的规定，认真组织对建设施工单位实施监理，加强对施工组织设计中安全技术措施和专项施工方案的审查。
3．必须切实加强对违法行为的监管和查处。对专业性较强的工程，如脚手架、模板、起重吊装和塔吊、施工电梯、钢井架的安装、拆除都要编制安全专项施工方案，并严格按照方案施工。各有关职能部门要进一步加强对在建施工项目的安全检查，强化监察执法，及时纠正、查处生产过程中违法违章行为。
案例五十：河北省石家庄市“05.31”触电事故
一、事故简介
2005年5月31日，河北省石家庄市电机科技园专特电机生产厂房工程在施工过程中，发生一起触电事故，造成3人死亡、3人轻伤，直接经济损失约25万元。
事发当日，分包单位lO名施工人员进行室内顶棚的粉刷作业，作业采用长、宽均为5．7m，高11．25m，底部设有刚性滚动轮的移动式方形操作平台。19时左右，在未对操作平台底部地而上的塑料电缆线采取任何保护措施的情况下，施工人员移动操作平台，平台的刚性滚动轮与塑料电缆线斜向碾压，将塑料电缆绝缘层轧破造成平台整体带电，导致正在平台上作业的6名施工人员触电。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、监理工程师、现场电工等13名责任人受到暂停执业资格、吊销上岗证书、罚款等行政处罚；总分包、监理等单位受到暂扣安全生产许可证、降低施工资质等级等行政处罚。 二、原因分析
1．直接原因
(1)施工人员在移动操作平台时，既未将电缆线电源开关切断，也没有采取任何防止轧坏电缆的保护措施，强行推动操作平台，致使轮子轧破电缆，造成触电事故。
(2)移动式操作平台3个滚动轮，包括东北角碾压塑料电缆的刚性滚动轮防护胶套均已脱落，没有及时进行更换修理。
(3)发生事故时结构内混凝土地面已浇筑完毕，正处于浇水养护阶段，地面上的积水加重了触电事故的后果。 (4)塑料电缆线未经漏电保护器就直接接在总隔离开关上，漏电保护缺失，不能自动切断电源。
(5)在主体工程完工之后，对重新敷设的临时用电线路没有按照《施工现场临时用电安全技术规范》的要求规范设置，而是在地面上随意敷设。
2．间接原因
(1)施工单位对于安全生产的认识淡薄，安全生产管理存在重大漏洞，对各项规章制度执行情况监督管理不力，
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尤其是对施工现场存在事故隐患、职工冒险、违章作业等行为不能及时发现并消除。安全技术措施针对性差，安全技术交底未能有效落实，对分包单位的安全生产工作统一协调和管理不到位。
(2)安全教育不到位，对职工未进行有效的“三级安全教育”，导致其缺乏必要的安全和技术基本素质。施工人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识和了解，思想麻痹，心存侥幸，冒险违章作业，忽视防范措施，不能正确应对、判断并处理施工过程中的各种问题。
(3)监理不到位，现场监督检查缺失。事发前两天，现场安全监理人员虽然提出了部分事故隐患要求，但是没有进一步予以落实。总包单位也没有对不按要求施工作业的行为进行纠正，对监理单位下达的隐患整改通知书没有引起高度重视，制止违章不力。 三、事故教训
这是一起由于安全管理措施落实不到位，施工人员缺乏必要的安全知识尤其是施工用电知识而导致的事故。相关人员对于施工过程中可能存在安全隐患都没有得到充分的认识，在电源的使用、电线的保护、人员的防电等方面都缺乏必要的保护和防范的措施，这在很大程度上表现出施工人员没有接受过系统的安全教育，客观上不具备进行实际操作和施工的资格。这起事故反映出劳务分包、总包、建设和监理等单位对于安全生产工作的重视程度亟待提高。
四、专家点评
这是一起由于临时用电线路缺乏保护，遭碾压后漏电而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程违反施工现场临时用电安全技术规范的相关要求、安全检查不到位、隐患排查整 改不力等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
1．严格执行规范，加强监督检查。一般来说，在建设工程触电事故中，造成3人以上死亡的事故发生概率是相对较小的，但是这不能说明触电事故的预防不重要。施工现场临时用电安全管理工作一直以来都是现场工作重点之一。因此需要切实加强对施工现场的监督检查，认真执行检查制度，要对每一个作业程序进行全面的检查；做到人员职能到位，技术措施落实，确保施工用电安全。
2．加强安全教育，提高安全意识。建设工程中的用电安全在目前的标准规范中其预防和应对措施已经相对完善，只要施工人员能够较好的掌握了这些措施的相关内容，并在实际的施工过程中进行应用，施工工程的用电安全是可以得到保证的。在这起事故中，施工人员违反了用电安全的基本原则才最终导致事故的发生。
3．完善安全措施，提升管理水平。完善施工用电安全技术措施，对于用电设备及配电线路按照规定进行布置，从根本上消除事故隐患。
4．强化监理工作，认真履行职责。监理单位及人员要严格履行法律法规赋予的责任，加大对施工现场安全生产工作的监督管理力度，把事故消灭在萌芽状态。
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