ACCF AHA心力衰竭指南解读

ACCF/ AHA心力衰竭指南解读

美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。

1 指南指导下的医学治疗

从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。这一新概念代表由ACCF/AHA指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。 此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。

在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提 升，拥有了非常有效的干预手段。我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由 临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。

2 循证方法学

在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。此外，为了比较一项治疗／策略与另一项的效果，在 Ⅰ类和Ⅱa类推荐中，增加了编写推荐的比较级动词和提示短语，证据水平为A或B。应当指出，证据水平B或C的推荐并不意味着推荐是弱的，许多重要临床问题本身并不适合临床试验，但有明确的共识：比如利尿剂仍是HF治疗的基石。

3 HF的概念

新指南指出，HF是心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种临床综合征，主要表现为运动耐量受限的呼吸困难和乏力，同时引起肺、内脏充血和 ／或外周水肿的液体潴留；它是基于仔细地询问病史和体详尽地格检查的一种临床诊断。鉴于部分HF患者并无容量超负荷表现，故术语“心力衰竭”优于“充血性心力衰竭”。 应当强调，HF并非心肌病或左室功能不全的同义词；HF可伴有宽泛的左室功能异常谱，从左室大小正常和射血分数（EF）正常到重度心室扩张和／或EF显著 降低，因此EF成为HF分类的最重要的指标之一。 由于EF的测定的准确性取决于所用的影像技术、分析方法和操作者，且在大多数患者中，收缩和舒张功能不全常同时存在，故指南建议一致采用“EF保留的HF（HFpEF）”和“EF降低的HF（HFrEF）”见表1。HFpEF占心衰患者的40％～70％，不同的比例取决于诊断HFpEF时，采用的EF截点不同。HFp EF的诊断要点包括：存在HF的症状和体征；LVEF正常；经彩超或心脏导管证实左室舒张功能异常，与HFr EF相比，HFpEF的诊断更具有挑战性，因为后者是一个排除性诊断。部分HFrEF患者经治疗后EF值可以提高甚至恢复正常，这部分人群将是未来研究的重点。

表1.HFrEF和HFpEF的定义

分类 EF 描述

HFrEF ≤40％ 既往称收缩性HF，随机试验主要纳入此类患者，目前有效的治疗措施也仅在此类患者中得到证实

HFpEF ≥50％ 以往称舒张性HF，已使用不同的标准来定义，但诊断比较困难，需要排除有心衰症状的其他非心脏原因，目前尚无明确有效的治疗

HFpEF(临界) 41％ to 49％ 临界或中间组，其临床特点、治疗和预后与HFpEF相似

HFpEF（已改善） ＞40％ 先前为HFrEF.经过治疗后成为的一类亚组患者，EF能够改善甚至恢复的患者可能与持续的EF保留或降低的那些患者是完全不同，需进一步对这些患者加强研究。

4 HF的ACCF/AHA分期及药物治疗

临床常用的HF分级包括NYHA分级和ACCF/AHA分期。前者更侧重于HF患者的活动耐量和整体状态。后者则主要强调HF的发生、发展， NYHA分级是独立的死亡预测因子，当前仍然广泛用于临床实践和大型临床研究。值得注意的是，NYHA分级取决于临床医生和患者的主观评估，在短时间内可以变化，因此其可重复性和有效性尚有待争议。新指南推荐药物时主要采用ACCF/AHA分期，即A期、B期、C期和D期四期。

A期

处于该期患者心脏结构尚无变化，但具有HF的危险因素。高血压患者合适的降压治疗（Ⅰ/A）、动脉粥样硬化的他汀类药物的抗动脉粥样硬化（Ⅰ/A）、控制体重和糖尿病

患者的血糖水平以及戒烟（Ⅰ/C）限酒均能肯定的降低HF的发生。

B期

再次充分肯定ACEI和β受体阻滞剂的作用。指南推荐近期或既往存在心肌梗死或急性冠脉综合症（MI/ACS）病史、合并EF值减低者，应给予ACEI以预防症状性HF的发生并降低死亡率；不能耐受ACEI者，若无禁忌，应给予ARB（Ⅰ/B）。该类患者同时应给予有证据支持的β受体阻滞剂以降低死亡率（Ⅰ/B）。近期或既往存在 MI/ACS病史的患者，应给予他汀类药物以防止症状性HF和心血管事件的发生（Ⅰ/A）。不存在MI/ACS病史的患者，如果存在心脏结构异常（包括左 室肥厚），应该按照高血压相关指南控制血压，以防止症状性心衰的发生（Ⅰ/A）。事实上，无论患者是否存在MI病史，只要EF值减低者，若无禁忌，都应该 给予ACEI（Ⅰ/A）和β受体阻滞剂（Ⅰ/C），以防止症状性心衰的发生。

考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂存在负性肌力作用，不推荐用于MI后低EF的无症状HF患者（Ⅲ/C）。

C期

（1）HFrEF

A期和B期的Ⅰ类推荐同样适用于C期患者

若无禁忌，利尿剂推荐用于存在体液潴留的HFrEF患者以改善症状（Ⅰ/C），β受体阻滞剂（仅限于比索洛尔、卡维地洛 和倍他乐克缓释片）和ACEI均推荐用于目前或既往

有HF症状的HFrEF患者以降低发病率和死亡率（Ⅰ/A）。若患者不能耐受ACEI药物，则给予ARB（Ⅰ/A）。推荐ARB可以替代ACEI，作为HFrEF患者的一线药物用于降低发病率和死亡率，尤其是正在因其他适应证而服用ARB的患者（Ⅱa/A）。对于已经接受ACEI和β受体阻滞剂而仍然存在持续HF症状的HFrEF患者，如果没有应用醛固酮受体拮抗剂指征或不能耐受醛固酮受体拮抗剂，则建议给予ARB（Ⅱb/A）。不推荐HFrEF患者联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂（Ⅲ/C）

新指南基于RALES，EPHESUS和EMPHASIS三个试验结果，针对醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂，MRA）提出了“关键的”新适应证，2012年ESC的HF指南已经提出了类似的适应症[3]，MRA推荐用于NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级，EF≤35％的患者，以降低HF发病率和死亡率。NYHA心功能Ⅱ级的患者应该满足以下几 个条件：存在因心血管疾病住院史或者存在血浆钠肽水平升高，Cr≤2.5 mg/dL（男性）/ Cr≤2.0 mg/dL（女性），或者估测的GFR≥30 mL/min/1.73m2，血钾浓度≤5.0 mEq/L。服用MRA的患者应该定期检测血钾、肾功和尿量，以减少高钾血症和肾功能不全的发生（Ⅰ/A）。

急性心肌梗死（AMI）患者如果存在以下任意一种情况，也推荐给予MRA，包括EF≤40％、有心衰症状、有糖尿病病史等，以降低患者HF发病率 和死亡率（Ⅰ/B）。如果HF患者存在肾功能异常（男性Cr≥2.5 m g /dL，女性Cr≥2. 0 mg/dL，或者估测的GFR＜30 mL/min/1.73m2）和／或血钾浓度≥5.0 mEq/L，则不推荐患者服用MRA（Ⅲ/B）。

DIG（Digitalis Investigation Group）试验让地高辛重回舞台，新指南推荐地高辛用于HFrEF患者以降低患者住院率（Ⅱa/B）。

合并阵发性／持续性／永久性房颤的慢性HF患者，如果存在导致心源性卒中的其他危险因素（高血压、糖尿病、卒中病史或TIA、年龄≥75岁），推荐接受长期抗凝药物治

疗（Ⅰ/A）。抗凝药物（华法林、达比加群、阿哌沙班和利伐沙班）的选择，要综合考虑患者风险、费用、耐受性、个人偏好、药物相互作用及其他临床因素等（Ⅰ/C）。即使不存在其他导致心源性卒中的危险因素，也可以考虑给予长期抗凝治疗（Ⅱa/B）。对于不存在房颤／血栓栓塞事件／心源 性栓塞风险的HFrEF患者，不推荐给予抗凝治疗（Ⅲ/B）。

ω-3多不饱和脂肪酸可用于NYHA心功能II～IV级的HFrEF或HFpEF患者，以降低患者死亡率和心血管疾病住院率（Ⅱa/B）。如果没有其他适应证，不予推荐他汀类药物用于单纯HF患者（Ⅲ/A）。

（2）HFpEF

HFpEF患者应按照相应指南积极控制收缩压和舒张压，以降低HF发病率（Ⅰ/B）。β受体阻滞剂、ACEI和ARB均可用于控制合并高血压的HFpEF患者血压（Ⅱa/C）。存在容量负荷的HFpEF患者可以给予利尿剂以缓解症状（Ⅰ/C）。给予GDMT后，合并CAD的HFpEF患者如果仍然存在缺血症状并对HF患者造成不利影响，则应对该类患者进行冠脉血运重建（Ⅱa/C）。

HFpEF患者合并房颤时，应按照房颤指南给予适当的处理以改善HF症状（Ⅱa/C）。

HFpEF患者给予ARB可以降低住院率（Ⅱb/B）。不推荐给予HFpEF患者营养补充品（Ⅲ/C）。

D期

适当的限制液体入量（1.5 L/d）对于D期患者，尤其是合并低钠血症的HF患者，可

以改善充血症状（Ⅱa/C）。存在心源性休克的HF患者在获得确定性治疗前（如冠脉血运重建、机 械循环支持治疗和心脏移植），应该给予静脉正性肌力药物的支持，以维持体循环灌注和终末器官功能（Ⅰ/C）。持续静脉正性肌力药物支持作为桥接治疗用于难治性D期心衰患者，可以帮助患者度过等待机械循环治疗或心脏移植的艰难时期（Ⅱa/B）。

短期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于存在严重收缩功能异常（表现为低血压和显著降低的心输出量）的住院患者，以维持患者体循环灌注和终末器 官功能（Ⅱb/B）。长期、持续静脉正性肌力药物支持治疗，用于缓解经优化GDMT和器械治疗仍存在症状而不适合机械循环支持或心脏移植的D期HF患者 （Ⅱb/B）。

不推荐长期持续或间断静脉应用正性肌力药物用于没有明确适应证的HF患者，除非为了缓解患者症状（Ⅲ/B）。

无论是否合并充血状态，均不推荐静脉正性肌力药用于没有明确适应证的HF患者，除非患者存在严重收缩功能异常、低血压、灌注不足和心输出量减低等情况（Ⅲ/B）。

另外指南也对HF住院患者的治疗、降低再住院率及未来的治疗进行了展望，近年来积累了不少循证医学的证据，为指南提供了新的评价以及新的概念，注定会改变某些临床实践，但我们目前面临的最大挑战是如何遵循GDMT，把握指南的亮点，从而更好的诊断、治疗HF患者。