县(市、区)(盖章）学校:县(市、区)序号准考证号填表人:
姓名单位(简称）电话:
性别出生年月考试学科测试成绩中、高级晋升备注 注：1、考试科目:高中（职高）：语文(1)、数学(2)、英语(3)、物理（实验）(4)、化学（实验）(5)、生物（实验）(6)、政治(7)、历史(8)、地理(9)、通用技术(10)、综合实践活动课（11）等11科；初中：语文(12)、数学(13)、英语(14)、科学（实验）(15)、思想品德(16)、历史与社会(17)、综合实践活动课（含劳技、地方专题课程）(18)等7科；中学德育（含心理健康）(19)、中学信息技术（含网络管理）(20)、中学音乐
（21）、中学体育（22）、中学美术（23）、副研究员（助研）(24)、高讲（讲师、职高专业课)(25)、小中高（小高）(26)、幼中高（幼高）(27)共27科。
2、“出生年月”填写格式为“1965.08”；
3、“考试学科”要填完整(学段+学科），如“高中语文”、“中学信息技术”、“初中科学”、“小中高”、“小高”、“幼高”等； 4、“中、高级晋升”栏注明职称“晋升中高（中一、小高、幼高等）或履职”；
5、有中高履职考核对象的学校，把中高履职考核测试名单与职称晋升教师名单并在同一份表中上报；
6、2012年6月11日前把花名册上报至局政工科，并将电子稿发至邮箱:LW86354420@126.com，联系人：金秀琴，电话：86354420。
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