施工现场安全自检整改记录

表十五 检查部门： 检查时间： 年 月 日 自查项目 安全内业管理 文明施工 存在的问题隐患及整改措施 限定整改时间 及整改人员 验收 人员 整改验 收结果 脚手架 （分步检查） 基坑支护与 模板工程 “三宝”、“四口”防护 施工用电 龙门架井架物料提升机及外用电梯 塔 吊 起重吊装 施工机具 检查内容按部颁《标准》。 班前安全活动记录

表二十三 出勤人数 记录提示 人 作业部位 （区域） 天气状况 施工部位，作业内容都有哪些危险因素，应遵守那些安全规程制度采取什么安全防护措施和注意事项。 工作内容及安全活动内容记录人： 班组长： 日期： 年 月 日

（应制成32K纸装订成册，后面印成班组级教育表格）

发现问题 处 理意见 违章违纪教育处罚记录

表二十八 序号 时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

姓名 工种 合同或劳务 违章事项 处理意见 落地式扣件式钢管脚手架搭设验收记录

表三十三 工程名称 施工单位 搭设高度 搭设时间 序号 1 2 验收项目 施工方案 立杆基础 验收内容 脚手架搭设前应按规定编制专项施工方案，搭 设前需有技术交底。 脚手架基础必须平整夯实，有排水措施，架体 必须支撑在底座、通长脚手板上。 高度超过7m以上脚手架必须与建筑结构拉结， 拉结点设置符合规范要求，必须使用刚性材料拉结。 采用外径48mm、51mm，壁厚3.5mm、3mm的钢 管。钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。 脚手架高24m以上必须设置连续式剪刀撑，宽 5 剪刀撑设置 度及角度符合要求。剪刀撑必须设在架体外立杆外侧，搭接长度不小于1m。 立杆、大横6 杆、小横杆的设置要求 各杆件间距应符合规范要求，主节点处必须设 置一根横向水平杆，用直角扣件扣接牢固。对接点错开布置符合规范要求。纵、横向扫地杆应符合要求。 总包单位 负责人 验收部位 验收时间 验收结果 3 架体与建筑结构拉结 4 脚手架材质 7 扣件的安装扣件不得有裂纹、砂眼、气泡、变形。扣件螺 要求 栓拧紧力矩40—65N.m。 脚手板及 施工层脚手板铺设、施工层护身栏杆、挡脚板8 密目网的设的设置符合规范要求。架体须用密目网沿外立置

杆里侧进行封闭，并固定牢固。 9 层间 防护 首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且每隔10m设置水平防护网（脚手板、竹笆）封闭。 10 通道 架体应有上下通道，通道设置符合规范要求。 11 卸料 平台 卸料平台应经设计计算，搭设符合设计要求，卸料平台不能与架体连结。并设置限定荷载标牌。 验收结论： 项目技术负责人 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 搭设单位负责人 使用人 表五十一总包单位 工程名称 防护名称 洞口临边防护验收单

部 位 作业班组 洞口临边类型： 验收结果 维护责任人 验收意见： 安全员（签字）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 监理意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 安全网搭设验收记录

表五十二 单位工程名称： 安全网规格： 项 目 有专项施工方案 搭设人员有特种作业人员操作证 验收时间： 年 月 日 验收部位(高度)： 验收内容 验收结果 管理 安全网的生产许可证、产品合格证、检测合格报告、准 用证 网的长宽尺寸符合标准要求 网目的密度 验收意见： 年 月 日 搭设单位负责人 使用人

网的质量 监理单位意见： 项目技术负责人 有安全技术交底 监理工程师（签字）： 年 月 日 施工现场临时用电验收记录

表五十三 工程名称 临时用电工程 序号 1 2 检查项目 检查内容 总包单位 作业电工 检查结论 施工组织有临时用电施工组织设计 方案 外电防护 小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求 接地与接应采用TN—S系统供电；重复接地符合要求；各种电气设备零保护系和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可统 靠的接零或接地保护 配电室的设置应符合要求，现场实行三级配电、两级保护，总配电箱应装设电压表、总电流表、及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、三级配电 过载、漏电保护功能。分配电箱的总开关和分开关的设置应符合规范要求。开关箱内电器的设置应符合规范要求，严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”。 须实行两级漏电保护；在总配电箱（配电室）上安装的漏电漏电保护保护开关的漏电动作电流宜为50至100mA，开关箱必须装器 漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于15~30mA，额定漏电动作时间<0.1S 配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板制作，箱体应牢固、防雨；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零配电箱设线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内置 接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图 电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象 3 4 5 6 7 配电线路 8 其他 照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，必须采用隔离变压器供电，其电源电压不应超过36V；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求。 验收结论： 9 电气工程师： 安全员： 项目负责人： 验收人签名 作业队伍 分包单位： 监理工程师： 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

固定式塔吊基础验收单

表五十七 塔吊编号 内 容 塔吊型号 标 准 工程名称 生产厂家 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 拆装单位 验收日期 实测 年 月 日 改进情况及日期 路基承载能力 基础位置及混凝土标号 基础钢筋 钢筋混凝土保护层 埋件尺寸 基础混凝土强度 基础节 底盘 地脚螺丝 基础外形尺寸 验收意见 技术负责人： 拆装单位技术负责人： 塔吊班长： 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 塔式起重机安装完毕验收记录

表五十八 年 月 日 工程名称 使用单位 设备名称 设备型号 验收高度 序号 使用地点 安装单位 安装负责人 牌照号 验收项目 要 求 结果 备注 1 作业环境及基本要求2 基础及接地装置 金属结构 3 4 吊钩 5 钢丝绳 符合塔机任何部位与架空电线GB5144-2006的安全距离 有关要求 塔机与其它设施及建筑物大于0.6m 的安全距离 两台塔吊之间的最小架设符合距离 GB5144-2006 符合说明书要自由高度 求 不大于安装高垂直度 度4‰ 无堆积杂物及基础要求 有排水设施 明显外露阻值接地装置 ≤4欧姆 无明显变形、开金属结构件外观 裂及严重锈蚀 安装准确， 紧联接件 固 及定位可靠 防脱钩保险装置 有效可靠 无裂纹、严重磨吊钩表面 损及补焊 钢丝绳 钢丝绳规格型号 规格型号符合要求 符合钢丝绳完好度 GB5972-86要求 塔式起重机安装完毕验收记录

表五十八 年 月 日 工程名称 使用单位 设备名称 设备型号 验收高度 序号 使用地点 安装单位 安装负责人 牌照号 验收项目 要 求 结果 备注 1 作业环境及基本要求2 基础及接地装置 金属结构 3 4 吊钩 5 钢丝绳 符合塔机任何部位与架空电线GB5144-2006的安全距离 有关要求 塔机与其它设施及建筑物大于0.6m 的安全距离 两台塔吊之间的最小架设符合距离 GB5144-2006 符合说明书要自由高度 求 不大于安装高垂直度 度4‰ 无堆积杂物及基础要求 有排水设施 明显外露阻值接地装置 ≤4欧姆 无明显变形、开金属结构件外观 裂及严重锈蚀 安装准确， 紧联接件 固 及定位可靠 防脱钩保险装置 有效可靠 无裂纹、严重磨吊钩表面 损及补焊 钢丝绳 钢丝绳规格型号 规格型号符合要求 符合钢丝绳完好度 GB5972-86要求 钢丝绳端部固结 符合JG533-2001 有且间隙小于过渡滑轮上的防跳绳装置 绳径20% 起重量限制器 起升系统 起升升动器 高度限制器 力矩限制器 有效 制动平稳可靠 有效可靠 有效可靠 有效可靠 有效可靠 有效可靠 有效可靠 连接牢靠 制动平稳可靠 无变形裂纹 6 7 回转系统 回转限制器 变幅限制器 小车防坠落装置 8 变幅系统 小车防断绳装置 检修挂篮 制动器 9 液压顶升系统 栏杆爬梯及平台走台 电气系统 司机室 顶升横梁及爬爪 平衡阀或液压锁与油缸连不能用软管连接 接 符合GB6067-85 排列整齐、完好无破损 司机室结构牢固可靠 装设绝缘板、电铃，配备灭火器 10 栏杆，爬梯平台、走台 11 12

电气线路及电缆 司机室 室内装置 塔式起重机顶升检验记录

表五十九

工程名称 施工地点 塔机型号 统一编号 安装单位 顶升负责人 年 月 日 原塔高 m 顶升后高 m 标准节数量和型号是否正确 标准节套架，平台等是否开焊、变形和裂纹 顶升之前检查套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否合适 液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通，无泄漏 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过5‰ 电缆线是否放松到足够高度 顶升套架和回转支承是否可靠连接 塔身连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全 验收 签字 顶升之后检查塔身与回转平台连接是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达标 套架是否降低到规定位置，电源是否接好 塔身对支承面垂直度是否小于4‰ 顶升油缸是否放置在规定位置 检查验收结论 安装单位技术负责人： 安装单位安全员： 顶升作业负责人： 年 月 日 小型机具验收记录

表六十四

单位工程名称： 机具名称 序号 项目 型号： 验收时间： 年 月 日 统一编号： 验收标准及记录 手持电动工具是否按使用环境选择类型 1 手持电动工具 防护罩、外壳完整，电缆线完好，绝缘电阻符合 手持电动工具的要求。 配备随机开关箱、开关箱的漏电保护器漏电电流小于15mA，动作时间<0.1s 打夯机手柄应包有绝缘材料，必须使用定向开关，严禁使用倒顺开关，必须配备随机开关箱。 气瓶有明显识别标志，配备回火装置，乙炔瓶必 须直立放置，两瓶有防晒、防倾倒措施，气瓶的防护圈、帽齐全，气管、割枪完好，气管与气瓶阀接头符合要求，气焊与电焊要分开使用。 有随机配电箱，并设有自动开关、漏电保护器， 漏电电流<15mA,动作时间<0.1s，符合三级配电二级保护要求。 电源进线处必须设置防护罩。一次线长度不能超过5米；二次线应采用防水橡皮护套铜芯软电缆，电缆线长度不能超过30米；焊把线不应有接头，电焊机有防雨罩。交流电焊机应配装二次侧触电保护器。 电源绝缘良好，电机负荷线应采用YHS防水橡套电 缆，长度应不小于3m，不得承受外力，应有随机配电箱，电缆线不得有接头，漏电保护器漏电电流<15mA,动作时间<0.1s 电源线必须是耐气候型的橡皮护套铜芯软电缆，长度不超过30m，不得有接头，必须配备随机配电箱，漏电保护器漏电电流<15mA,动作时间<0.1s 2 打夯机气焊 3 4 电焊机 5 潜水泵砼振捣器 6 验收意见： 验收人员签字： 使用人员签字： 表六十五 单位工程名称： 验收时间： 年 月 日 机具名称: 型号： 统一编号： 序号 项目 验 收 标 准 及 记 录 工作棚稳固并符合防雨要求 临近在建物时棚顶应有防护措施 场地平整夯实，四周有排水措施 机械安装位置四周应有足够的操作空 间 场机位边悬挂安全操作技术规定牌，工 1 作区域悬挂相应的安全标志牌 地原料、半成品、成品及废料等应有各 自存放在场地 安全通道与工作区域之间有明确的区 分 配备足够的消防器材并有专人维护 机体安装平衡，坚实 安2 埋地是螺栓、地锚等均符合有关规定 装要求 防各传动部分防护罩齐全、牢固 护3 装 平刨护手安全装置 置 有专用的开关箱且安装符合规范要求 随机各种电气装置齐全、有效 4 5 验收意见： 验收人员签字： 使用人员签字： 木工机械验收记录

电气部分开关箱内的漏电保护器规格、品种及使用等均符合规范要求 开关箱内各种电器无残损并使用正确 专用开关箱距所控制的机械设备在3M以内 保护接零符合要求并且螺栓压接或焊接 不得使用平刨和圆盘锯合用一台电动机的多功能机具 其他表六十六 砼搅拌机、灰浆机验收记录

验收时间： 年 月 日 型号： 统一编号： 单位工程名称： 机具名称 序号 项目 验收标准及记录 1 场地安装操作棚传动部分制动部分 平整、有排水措施，机位边挂有安全操作技术规定牌 机体安装平稳，坚实 稳固并符合防雨要求 临近在建物时棚顶有防护措施 各传动部位防护罩齐全、牢固 离合器制动器符合要求 2 3 4 砼搅拌机料斗钢丝绳符合要求，且当料斗到底时必须保持三圈 制动器符合要求 5 随机各种电气装置齐全有效 6 电气部分开关箱安装位置距设备不大于3m，电源线穿管保护符合规范要 求 开关箱内有漏电保护器规格、品种及使用方法均正确 开关箱内各种电器无残损并选用正确 保护接零符合要求，用螺栓压接 限位器齐全，灵敏有效 砼搅拌机料斗保险链、钩(栓)齐全有效 操作手柄的保险装置齐全有效。操作人员持证上岗。 7 其他 验收意见： 验收人员签字： 使用人员签字： 钢筋机械验收记录

表六十七 单位工程名称： 机具名称 序号 项目 验收时间： 年 月 日 型号： 统一编号： 验收标准及记录 工作棚稳固并符合防雨要求 临近在建物时棚顶应有防护措施 场地平整夯实，四周有排水措施 机械安装位置四周应有足够的操作空间 机位边悬挂安全操作技术规定牌，工作区域悬挂相应的 安全标志牌 l 场地 原料、半成品、成品及废料等，应有各自存放在场地 安全通道与工作区域之间有明确的区分 冷拉场地应有围挡措施，卷扬机前应有防护挡板 对焊机的工作棚应用防火材料并配备灭火器 材，四周不得堆放易燃易爆物品 对焊机的操作位置应垫橡胶垫或干燥的木板 2 安装 机体安装平衡、坚实 埋地是螺栓、地锚等均符合有关规定要求 各传动部分防护罩齐全、牢固 3 4 传动部分 离合器、变速箱应符合要求 钢丝绳符合有关规定 制动部分 制动器灵敏有效 随机各种电气装置齐全、有效 有专用的开关箱且安装符合规范要求，电源线穿管保护 符合规范要求。 5 电气部分 开关箱内的漏电保护器规格、品种及使用等均符合规范 要求 开关箱内各种电器无残损并使用正确 限位器齐全灵敏有效 保护接零符合要求，并且螺栓压接 工作栅内的照明灯具高度不低于2.4m,并应加装网置 验收意见： 验收人员签字： 使用人员签字： 注：本表施工单位填写，监理单位、施工单位、租赁各存一份 其它小型机具验收记录

表六十八 单位工程名称： 机具名称 类别 型号： 工作环境 设备电气 验收时问： 年 月 日 统一编号： 设备防护 验收结果 施工现场重点部位消防登记表表六十九

工程名称 序号 重点部位 项目负责人 消防器材配备情况 填表日期 责任人 检查时间和结果 消防安全员 注：本表重点部位是指：施工作业层、食堂、宿舍、仓库、危险品存放点、变（配）电室、机械设备操作室、储料场、木工加工场地等。

本表由施工单位填写，施工单位存一份。