住院病人风险评估表

科室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 民族 一初步诊断 入院时间 般入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院 资病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师 料 联络人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾 病情简介： 过敏药物或食物：□无 □有 手术外伤史：□无 □有 个人特殊嗜好：□无 □有 基家族遗产及传染病史：□无 □有 本大小便：□正常 □异常 情意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 况自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 评体格检查：T P R BP 体重 估 阳性体征：□无 □有 重要的辅助检查：□无 □有 特殊的阴性体征：□无 □有 风险因素评估 心脑血管：□无 □有 呼吸系统：□无 □有 消化系统：□无 □有 神经系统：□无 □有 其他：□无 □有 不良后果及预后： 其患者及家属注意事项： 他 诊疗计划： 评估等级： □一般 □病重 □病危 处置结果： □收治 □转院 护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名

住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状况：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有 重要的辅助检查：□无 □有 病 情特殊的阴性体征：□无 □有 变 化观察病情：□及时 □不及时 原因 时危急值处理：□及时 □不及时 原因 评调整治疗方案：□正确 □不正确 理由 估 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 执业医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因： 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） 转科：□否 □是 □转科 □转院 评估等级：□ 一般 □ 病重 □ 病危 护理等级：□特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 体格检查：T P R BP 体重 阳性体征：□无 □有 重要的辅助检查：□无 □有 特殊的阴性体征：□无 □有 出入院诊断：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间

病人病情评估流程

主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时评估 主管医师将评估结果告知患者并签字