医疗器械经营企业许可证

受理编号：

医疗器械经营企业许可证

申 请 表

拟办企业名称：

申 请 人： 填报日期：

受理日期： 受理部门：

天津市食品药品监督管理

http://www.tda.gov.cn

填 报 说 明

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1、 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。

2、 申报材料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，每个单一材料应加盖企业公章或法定代表人（负责人）签字。 3、 申办材料按企业经营方式（批发、零售）报市或区县食品药品监督管理部门受理。

附件2： 企 业 基 本 情 况

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企业名称 注册地址 经 营 范 围 邮政编码 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量管理人 质量管理机构负责人 职务 职务 职务 质量管理人数 联系电话 联系电话 学历、技术职称 学历、技术职称 职工总数 经营场所条件 技术人员数 存储条件 设 施 设 备 名 单

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自 我 保 证 声 明

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根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局“津药监械［2005］245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。

请审查批准。

企业名称：

企业负责人（签字）：

年 月 日

附件1：医疗器械经营企业开办登记表 附件2：职工登记 附件3：有关证件的复印

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附件1

医疗器械经营企业开办登记表

申请企业名称 注 册 地 址 经 营 地 址 企业 负责人 联系人 邮编 电话 邮编 电话 隶属单位 企业性质 职工总数 职 称 学 历 专 业 注册资金 经营方式 联系电话 经营场所面积 ㎡ 管理制度目录 经营品种 市食品药品监 仓储面积 ㎡ 督管理局意见 年 月 日（盖章） 证 号 备 注 5

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