姓名
性别
项目
两项提问：年龄？现在是几月？相差2岁或1个月都算正确
0 1 3 4 6 7 8 9 0 2 4 0 1 2 0 2 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
均正确一项正确
都不正确，做以下检查均完成
完成一项
都不能完成，做以下检查定向退让（躲避动作）
定向肢体回缩（对刺激的反射性动作）肢体伸直无反应正常侧视运动受限眼球侧凝视正常轻瘫、可动全瘫
正常
交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利但不易听懂，错语较多
可简单对话、但复述困难，言语多迂回，有命名障碍词不达意
Ⅴ°正常
Ⅳ°（不能抵抗外力）Ⅲ°抬臂高于肩Ⅲ°平肩或以下
Ⅱ°上肢与躯干夹角>45°Ⅰ°上肢与躯干夹角≤45°0°不能动Ⅴ°正常
Ⅳ°（不能紧握拳）Ⅲ°握空拳、能伸开Ⅲ°能屈指、不能伸Ⅱ°屈指不能及掌Ⅰ°指微动0°不能动Ⅴ°正常
Ⅳ°（不能抵抗外力）
Ⅲ°抬腿45°以上，踝或趾可动Ⅲ°抬腿45°左右，踝或趾不能动Ⅱ°抬腿离床不足0°不能动
正常行走
独立行走5米以上，跛行独立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走
坐不需支持，但不能站立卧床
45°
Ⅰ°水平移动，不能抬高
年龄床号诊断
评分标准
住院号
评估日期
意识(最大刺激，最佳反应)
两项指令(可以示范)握拳、伸拳；睁眼、闭眼强烈局部刺激(健侧肢体)
水平凝视功能
面肌言语
上肢肌力
手肌力
下肢肌力
步行能力
总得分评估人
备注：最高分
45分；最低分0分；轻型0~15分；中型16~30分；重型31~45分
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