24小时入出院记录
姓名:张云龙
职业:农民
性别: 男 入院时间:2014-05-22,14:56
年龄:50岁 出院时间:2014-05-22,18:20 共住院时间: 小时
主诉:突发上腹部灼烧、气短1小时
入院情况:患者1小时前因劳累后突感上腹部灼烧、气短,无明显胸闷、胸痛、心慌,无发热、咳嗽、咯痰,无黑朦、晕厥;无反酸、烧心;无恶心、呕吐、腹痛、腹泻;在外未治疗,急来我院急诊科,行心电图提示:窦性心律,Ⅰ avL ST段抬高0.1mV,Ⅴ1-Ⅴ5 ST段抬高0.1-0.6mV,频发室早,Ⅱ Ⅲ avF ST段压低0.1-0.2mV。立即给与波立维 300mg 拜阿司匹林 300mg 立普妥40mg嚼服后转入我科,以“急性心肌梗死”收住入院。自发病以来,精神差,大小便未解。既往否认“高血压、2型糖尿病”病史;吸烟史30年,平均每日20-40支,有严重吸食土制毒品史。入院查体:T:36.2℃,P:70次/分,R:22次/分,BP:86/60mmHg,SPO2 90%,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。口唇无发绀,颈静脉无充盈,左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音低,未闻及明显干、湿性啰音;心界不大,心率70次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音;腹软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。
入院诊断:冠心病 急性高侧壁、广泛前壁心梗 室速、室颤 心源性休克 心功能Ⅳ级(Killip分级)
诊疗经过:入院后立即给予持续心电监护、记出入量、暂禁食。患者入院5分钟心电监护示频发室早,随即出现室速、室颤,立即给予360V除颤一次,其后转为窦性心律。患者发生急性ST段抬高性心梗时间小于6小时,(因本院无急诊介入条件)有急诊静脉溶栓指征,且仔细询问患者无溶栓禁忌症,与患者及其家属沟通病情,并同意行静脉溶栓,立即给予尿激酶 150万,静脉点滴溶栓;患者血压较低,同时积极补液扩容,立即建立静脉补液通路,静点706代血浆 500ml扩容,并给予多巴胺+多巴酚丁胺升压维持血压;静点奥美拉唑预防应激性溃疡;并同时给予吗啡止痛,患者反复呕吐,给予非那根、胃复安肌注,溶栓两小时后患者症状稍减轻,行心电图Ⅰ avL ST段回到等电位线,Ⅴ3-Ⅴ5 ST段下降不明显。
出院诊断:冠心病 急性高侧壁、广泛前壁心梗 室速、室颤 心源性休克 心功能Ⅳ级(Killip分级)
出院医嘱:向家属交待病情后建议转入上级医院行补救PCI,并告知路途风险,家属同意并签字离院。
医生:薛凌 手签 /医生:徐涛 手签
2014-05-
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