姓名：XXX 职业：退休
性别：男入院时间：2011-6-18；16：40 年龄：60出院时间：2011-6-19：15：00
主诉：右侧肢体活动障碍5年。
入院情况：患者于5年多以前无明显诱因出现失语，无明显肢体障碍，遂送往医院就诊，诊断“脑梗塞”，经治疗好转出院，无肢体及语言障碍。3个月后患者再次出现语言不利，右侧肢体活动不灵，再次入院诊断“脑梗塞”，经过治疗，患者仍遗留有语言不清，右侧肢体活动不灵，患者如记忆力略减退，理解力正常。患者生活可以自理，饮食、大小便正常。患者自述曾有“心肌梗死”病史，曾行支架置放。高血压、2型糖尿病病史15年。患者目前血压控制在130-150/70-80mmHg，空腹血糖在6-9mmol/L。查体可见五官无畸形，口眼无歪斜，患者右侧肢体肌力减低、肌张力轻度增高，右侧皮肤浅感觉减退。
入院诊断：1.脑梗塞后遗症 2.高血压病 3.2型糖尿病
诊疗经过：患者入院后，给予询问病史、简单查体等处理，患者拒绝行辅助检查。由于家庭原因，不能继续住院，故要求出院。
出院诊断：1.脑梗塞后遗症 2.高血压病 3.2型糖尿病
出院医嘱：1.清淡饮食。2.继续口服降糖降压药物控制。3.坚持康复训练。4.如有不适，及时就诊。
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