北京市朝阳区社区卫生服务机构居家养老医疗服务的质性研究

2020年4月Medicine and SocietyVol.33 No.4Apr. 2020・47・北京市朝阳区社区卫生服务机构居家养老

医疗服务的质性研究宋艳平1吕芯芮1覃伟1刘宝花1左扬萍2张巍$1北京大学公共卫生学院，北京,100191 ；2北京市朝阳区卫生信访服务中心，北京,100026摘 要 目的:探讨社区卫生服务机构开展居家养老医疗服务过程中面临的问题及应对策略，推进服务

的广泛开展。方法：2018年10月采用分层抽样法，对北京市朝阳区社区卫生服务机构管理者,就提供居家养

老医疗服务过程中存在的问题进行半结构式访谈，并用质性研究中的Colaizzi分析法对访谈资料进行整理、分

析和归纳。结果:北京市朝阳区社区卫生服务机构在开展居家养老医疗服务过程中存在着医护人员短缺、缺

少专项资金及激励措施、缺少医疗风险管理体系、老年人支付能力不足、缺乏指导性政策法规5类问题。结 论:为推动居家养老医疗服务的开展，应加大居家养老医疗服务专业人才的培养力度，引导和鼓励多种资本投

入，健全医疗风险管理机制，建立多元付费方式，完善居家养老医疗服务相关政策。关键词居家养老医疗服务;社区卫生服务机构;北京中图分类号 R197.6 文献标识码 A

DOI: 10.13723/j.yxysh.2020.04.012Qualitative Research on Issues Related to Home-based Medical Care Services forCommunity Health Institution in Chaoyang, BeijingSong Yanping et alSchool of Public Health, Peking University, Beijing, 100191Abstract Objective: To explore the problems faced by community health institution in the process of carrying out home-

based medical care services, and to provide countermeasures to promote the provision of services. Methods: Using stratified sam­pling method, six community health service managers in Chaoyang district were selected to conduct semi-structured interviews on the problems in the process of providing home-based medical care services, in October, 2018, the interview data were analyzed and summarized by the Colaizzi analysis of qualitative studies. Results: 5 themes were concluded: shortage of human resources,

lack of specific funds and incentives, lack of medical risk management system, poor payment ability of the elderly, and lack of

guiding policies and regulations. Conclusion: In order to promote the providing of home-based medical care services, relevant de­partments should improve the training of medical staffs, encourage the participation of social capitals, improve medical risk manage­

ment mechanisms, establish multi-payment methods, and improve policies related to home-based care services.Key Words Home-based Medical Care Service ； Community Health Institution; Beijing我国老年人口数量巨大，并逐渐向高龄化发 庭养老、6%在社区养老以及4%在养老机构养老。

展。2018年，我国60岁以上老年人占比达17.9%, 老年人口抚养比由2010年的10%升至16.8%⑴。

随着老年人口逐年增多，为缓解养老压力，《上海

以家庭为基础、以社区为依托的居家养老服务重 要性逐步凸显国。随着年龄增长，老年人医疗护

理需求不断增加,使得医疗服务成为养老服务的 重要组成部分。虽然居家养老医疗服务需求较 高3句,但此类服务提供率并不高78],除老年人

自身原因外,社区卫生服务机构在开展居家养老

民政事业发展“十一五”规划》提出了“ 9073 ”养老

模式;北京市《关于加快养老服务机构发展的意

见》提出了 “9064”养老模式，即90%的老人在家通讯作者:刘宝花,baohualiu@ bjmu.edu.cn• 48 •医学与社会2020年4月第33卷第4期医疗服务过程中面临的诸多困境和挑战也是制约 用Colaizzi现象学资料7步分析法进行资料分析,

因素。本研究通过对北京市社区卫生服务机构管

理者进行质性访谈,了解开展居家养老医疗服务

反复阅读访谈记录，整理出初步框架，对反复出现 的观点进行编码，不断与已有的框架进行比较和

中存在的问题，为促进居家养老医疗服务的发展 提供参考。归类，进行完善，最后提炼出社区卫生服务机构开 展居家养老医疗服务风险的精要主题。1资料来源与方法1.1研究对象2结果2.1专业医护人员短缺根据北京市朝阳区财政补偿模式⑼、居家养 社区卫生服务机构受制于专业医护人员匮

老医疗服务开展比例以及所处地域3个指标进行

分层，然后在该区45家社区卫生服务机构中随机

选取6家社区卫生服务中心的负责人为访谈对象 （表1）。访谈于2018年10月进行。表1受访机构情况编号访谈对象机构财政补偿模式居家养老医疗服

务开展比例/% *地域1院长社管统筹>80城区2书记院办院管50-80城区3院长政府购买公共卫生服务<50城区4院长收支两条线>80郊区5副院长收支两条线50-80郊区6院长社管统筹<50郊区注：*数据来源于2017年本课题组开展的北京市朝阳区居家养 老医疗服务供需现状研究。1.2资料收集采用质性研究中的Colaizzi现象学研究方 法［何，以面对面半结构式访谈方式收集资料。事

先与研究对象取得联系,解释说明研究目的及过

程,获得研究对象的知情同意后,约定访谈时间和

地点。每次访谈时间控制在30-45min,全程笔

录、录音，访谈由经过培训的研究生完成。在访谈

过程中充分讨论每个问题,并根据实际情况对访

谈的问题和顺序进行适当调整，认真倾听并适时

追问，保证访谈不偏离主题。1.3访谈工具访谈前查阅相关文献拟定提纲,咨询医院管理

专家意见进行修订。提纲内容主要包括:①居家养

老医疗服务范围及相关政策;②开展居家养老医疗

服务的人员情况;③居家养老医疗服务专项补贴及

激励措施;④医疗不良事件的监测手段及应急预案; ⑤^响居家养老医疗服务服务开展的因素。1.4资料分析访谈结束后,将录音资料转换为文本资料,运

乏，难以提供除基本医疗卫生服务之外的上门诊

疗等居家养老医疗服务,受访者均表示,这是导致

居家养老医疗服务难以开展的原因之一。此外,

受访机构还存在其他问题，机构1和2均没有心 理咨询师;除机构6之外,其余5家机构的医护比

均大于1，说明护理专业人才短缺。2.2资金投入不足，来源单一社区卫生服务机构资金来源单一，经费有限,

目前尚无针对居家养老医疗服务的专项补贴，难

以激发医护人员工作积极性。居家养老医疗服务

社会化筹资机制尚未形成,资金来源过度依赖政

府资助。受访者均表示，目前没有居家养老医疗 服务相关的专项补贴，受访机构3、5和6虽然制

定了内部激励措施，但是激励力度不大，其余3家 受访机构则没有针对居家养老医疗服务的激励

措施。2.3风险管理体系不完善开展老年人居家养老医疗服务，医疗风险较

高，但是相关的医疗风险管理体系并及顶层设计

并不完善,规范化、标准化发展不足。受访者均表

示，较大的潜在医疗风险也是机构发展居家养老 医疗服务面临的困境。居家养老医疗服务中的上

门诊疗服务、家庭病床服务的医疗风险大,易导致 医疗纠纷，建立居家养老医疗服务管理机制是亟

待解决的问题。2.4老年人支付意愿不足当前医养结合服务或是由服务对象全额个人 支付,或是服务对象支付部分医护费用，其他医

护费用通过医保补偿⑴】。受访者均表示，在进行

相关居家养老医疗服务过程中,涉及到自付项目

时,老年患者支付意愿不高,是影响居家养老医疗

服务开展的原因之一。宋艳平等.北京市朝阳区社区卫生服务机构居家养老医疗服务的质性研究• 49 •2.5政策可操作性及可执行性不强金仅占GDP的0.02%-0.04%,远低于欧美等发达

现有社区居家养老政策中,指导性强的法律、

行政法规等仅占26%,其余为鼓励、引导为主的通 知、意见等⑶。而关于社区居家养老医疗服务标准 规范方面，尚未出台法律法规，大多数居家养老医疗

国家的3%-4%［⑷。2018年，朝阳区财政预算支 出仅涉及养老照料中心等,没有社区卫生服务机 构居家养老医疗服务的专项支出。此次访谈了解

到，该区卫生服务机构并没有获得有关居家养老

医疗服务的专项补贴，由此可见，财政补贴不到位

服务的管控制度、考核机制尚不明确。受访者均表

示，居家养老医疗服务配套的实施细则尚未出台，责

也是限制居家养老医疗服务开展的因素之一。此 外,当前居家养老医疗服务收费较低，甚至有些服

任划分、服务标准以及医保体系支持政策等方面缺 乏统一规范化指导，一定程度上限制了服务的开展。

务项目缺乏收费依据，因而在提供居家养老医疗

3讨论3.1不同类型机构居家养老医疗服务开展情况均

不理想由于居家养老医疗服务的提供与卫生人力、 资金有关,且本研究旨在探索开展居家养老医疗服

务过程中存在的问题，所以根据财政补偿模式、居家 养老医疗服务开展比例以及所处地域3个指标进行

分层。但是受到资金、潜在医疗风险等因素影响, 不同财政补偿模式下的机构和地区，其居家养老医

疗服务开展情况并无差异，开展范围、规模都较为

有限。3.2工作负担重及人才培养机制不完善导致人力

资源短缺近年北京市老龄健康工作要点之一即是居家

养老医疗服务，也出台了相关意见，鼓励社区卫生

服务机构为失能、高龄老年人提供上门巡诊、家庭

病床、居家康复护理等服务。但是很多社区卫生服 务机构人力资源有限，在分级诊疗、社区首诊制等 医改政策实施后，日常门诊工作负担较重,社区门

诊量增加10%-15%不等，没有足够的医护人员提

供上门诊疗等服务。此外，基层医疗机构的医疗条 件及医护人员的待遇不如大型医院，并且缺乏完善 的养老人才培养、晋升机制,医护人员选择基层医

疗机构工作意愿低,医护人才短缺,致使基层医疗

机构提供居家养老医疗服务的能力难以与现实需 求相适应。针对上述问题，可以通过健全医护人员

培养制度卫］、鼓励高校培养专业人才等手段充实居

家养老医疗服务的人力资源问，加强养老队伍

建设。3.3缺乏专项资金及激励措施影响提供服务的积

极性2016年,我国划拨到养老医疗服务的财政资

服务后，增加了社区卫生服务机构的运营成本，导

致社区卫生服务机构缺乏动力。机构内部没有绩

效奖金等激励机制,不能激发员工工作积极性，制

约了居家养老医疗服务的开展。虽然北京市及朝

阳区均出台系列政策鼓励社会资本办医，鼓励培育 居家养老医疗服务企业和机构，但是缺乏具体优惠

政策，相关实质性扶持政策不够具体明确,落实困

难。因此，应完善由财政投入和社会投入组成的多

元化筹资模式相关政策,拓宽资金来源渠道。3.4法规政策不健全使得风险管理机制发展滞后朝阳区现有政策鼓励社区卫生服务机构家庭 医生在完成本职工作的基础上，积极开展上门巡

诊、家庭病床等医养结合服务工作,但是缺少相应 的风险监管机制。居家养老医疗服务存在服务边 界不清晰、服务环境未知的特点，使得医疗安全不

良事件发生率较高。由于相关法律缺乏整体设 计,内容不完善，使医务人员提供上门诊疗等居家

养老医疗服务时，缺乏有效的法律保障。现有政

策对医疗责任的规定仅有方向性的意见,缺乏具

体明确的可操作性标准，发生医疗事故后具体的

责任界定、鉴定难度较大。因此，部分社区卫生服

务机构为了规避风险，避免被卷入医疗纠纷之中, 选择不提供风险较大的上门诊疗、家庭病床等服

务。建议从从老年人评估、服务项目、管理等维度,

确定社区居家养老服务标准体系，制定专业化的居 家养老医疗服务标准,以防范医疗风险。3.5经济水平及消费观念影响老年人服务消费意愿许多患病、高龄老人收入较低，政府财政补

贴、医疗保障等政策保障不到位，导致医养结合养 老需求减少。虽然朝阳区政府公开数据显示,

2018年该区人均每月可支配收入在6000元以上,

但是绝大多数老年人收入不高,且朝阳区部分地

区原为农村地区，养老金水平更低,限制了老年人

• 50 •医学与社会2020年4月第33卷第4期消费水平。尽管朝阳区在《关于推进朝阳区医疗

卫生与养老服务相结合的实施方案》中提出了个 人支付一部分、医保报销一部分的原则，但是具体

[2]马馭，秦光荣,何晔晖，等.关于应对人口老龄化与发

展养老服务的调研报告[J].社会保障评论,2017,1

(1)：8-23.实施细则并不明确。此外，调査显示，由于传统养 老和消费观念的制约，朝阳区绝大多数老年人只

[3 ]杨成虎.我国社区居家养老政策发展研究——基于

1982-2018年国家政策文本的分析[J].安徽行政学

愿意在养老方面投入较少的资金,当居家养老

医疗服务涉及到自付费用时，缺乏相关服务的购

院学报,2019(2):104-112.[4 ]王琼.城市社区居家养老服务需求及其影响因素一

基于全国性的城市老年人口调查数据[J ].人口研究,

2016,40(1) ：98-112.买意愿。目前基本健康养老服务仍以政府购买为 主,尚未形成政府、市场或两者结合的定价机

[5 ]李芬.农村空巢老人居家养老服务需求及其影响因

制丽，难以对居家养老医疗服务进行精准定价,

鼓励消费。所以，在改变老年人消费观念,加强引

导消费意愿方面的同时，可以参考青岛市做

法M ,实施长期护理保险制度以补充医疗保险制

度,减轻老年人支付压力，并引入社会资本办医, 满足老年人居家养老医疗服务需求。3.6实质性政策不够明细导致发展动力不足北京市及朝阳区对服务标准、监督考核机制

等直接关系着社区居家养老医疗服务的重要问题

尚没有明确规定，现行居家养老医疗服务的规定 过于笼统,指导性、实践性不强，约束性也不强。

现有的文件多是一些建议及管理办法，缺乏实施 细则，在实际操作中具有一定的局限性，面临着诸

多无法规避的问题。如朝阳原卫计委、区民政局

等多部门联合印发的《关于推进朝阳区医疗卫生 与养老服务相结合的实施方案》等文件,并没有明 确居家养老医疗服务范围及政府购买内容，也没

有具体的实施细则作为补充，导致出台的政策缺 乏有效的衔接与协调整合。相比之下，上海市相 关政策则比较完善,出台了《社区居家养老服务规

范》等实施细则，并为社区居家养老服务内容及要 求提供了具体标准。本研究还发现，由于朝阳区

缺乏居家养老医疗服务标准，使得相关服务项目

的收费以及医保报销等方面存在较大问题。缺乏

居家养老医疗服务相关政策的支持,社区卫生服

务机构只能根据自身情况,提供部分居家养老医

疗服务，且开展规模非常有限。因此，居家养老医 疗服务有待进一步规范,亟需针对居家养老医疗服

务标准、风险管理等出台实施细则何，使居家养老

医疗服务的发展进入规范化、法制化进程。参考文献[]]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴[M].北

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2018,31(7) ：77-80,(收稿日期 2019-12-28；编辑 邱心镜)