工程名称 工程地点 负责人 负责人 负责人 项目负责人 联系方式 联系方式 联系方式 工 程 建设单位名称 基 本 施工单位名称 情 况 监理单位名称 现场踏勘时间 现 场 踏 勘 情 况 记 录 水 电 现场情况 路 场地 通□ 不通□ 平整□ 不平整□ 年 月 日 时 通□ 不通□ 通□ 不通□ 需要拆迁的，其拆迁进度是否符合施工要求 有无违法提前开工行为 有□ 无□ 建设单位 参与项目建设的各单签字确认： 位负责人签字确认 （单位公章） 年 月 日 施工单位 监理单位 签字确认： 签字确认： 年 月 日 年 月 日 现场踏勘意见 住建局相关职能科室踏勘意见： 现场踏勘人员（签名）： 注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，并如实填写《施工许可现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异常应当场提出：如无异议，因签字确认。
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