(____)经贸罚当字〔____〕第(____)号
被处罚人：____ 性别：____ 年龄：____ 身份证号：____
家庭住址：____ 所在单位：____
职务：____ 单位地址：____ 联系电话：____
违法事实及证据：____(此栏不够，可另附页)
以上事实违反了____的规定，依据 ____的规定，决定给予____的行政处罚。
罚款的履行方式和期限(见打√处)：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至____，账号____，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向____人民政府或者____申请行政复议，或者在三个月内依法向____人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
经济贸易管理执法人员(签名)：____ 、____
当事人或委托代理人(签名)：_____________
经济贸易管理部门(公章)
______年______月______日
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