单位： 班组： 编号： 1、施工负责人（监护人） 。 2、施工作业班人员（不包括工作负责人）：共 人。 3、施工任务：
4、计划施工作业时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时
5、安全措施：
6、施工单位审批人意见：
审批人签名： 年 月 日 时 分
施工负责人签名： 年 月 日 时 分
7. 施工作业开始时间： 年 月 日 时 分。 施工负责人签名: .
施工作业完工时间： 年 月 日 时 分。 施工负责人签名: .
8. 相关设备运行管理单位审批意见：
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审批人： 审批日期： 年 月 日 时 分。
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