肝肾综合征的治疗进展

肝肾综合征的治疗进展

肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化的常见并发症，以肾功能衰竭和系统循环功能严重异常为特征。HRS可能是动脉循环严重充盈不足的结果，其次是内脏血管床血管扩张和低血容量所致的心输出量降低。其诊断应排除其它原因所致的肾功能衰竭。本病预后极差，近年来由于有效治疗手段的采用，HRS病人的生存有所改善。

1 HRS的诊断

HRS的诊断应排除其它可引起肝硬化病人肾功能衰竭的疾病，在此基础上，当血清肌酐（Cr）>1.5 mg/dl，或肌酐清除率1.5 mg/dl或24 hCr清除率500 g/d或外周水肿病人>1 000 g/d)；（4）在多尿停止和用1.5 L等渗盐扩容后肾功能没有持续改善(Cr≤132.6 ?滋mol/L或Cr清除率≥40 ml/min)；（5）尿蛋白<500 mg/24 h，超声检查未提示尿路梗阻或肾实质病变。

1.2 附加标准：（1）尿量<500 ml/d；（2）尿钠<10 mmol/L；（3）尿渗透性大于血浆渗透性；（4）血钠浓度<130 mmol/L。

2 HRS的临床类型及其发病机制

HRS分为1型和2型两种临床类型。临床数据提示，两者为不同的综合征，而非基础相同疾病的不同表现。1型HRS表现为重度和迅速进展的肾功能衰竭，在两周内血清Cr急速上升221 ?滋mol/L，其可能自发产生，但常常与重度细菌感染，胃肠道出血，大型外科手术，或肝硬化重叠急性肝炎等诱因密切相关。除肾功能衰竭，1型HRS病人在自发性腹膜炎之后表现出重度肝功能不全(黄疸，凝血病，肝性脑病)和循环功能不全(动脉低血压，血清肾素和去甲肾上腺素水平极高)的症状和体征，并随肾功能的受损而进一步恶化[2]。包括心血管，肾脏，肝脏和脑功能的急性损害以及相对肾上腺功能不全的多器官衰竭在1型HRS病人很常见.如果不经治疗，1型HRS是肝硬化并发症中预后最差的，在肾功能衰竭发生后的平均生存时间仅有两周。

2型HRS表现为肾功能中度和稳定的降低，常自发产生，在出现感染和其它诱发事件时易发展为1型HRS[3]。2型HRS病人表现出肝功能衰竭和动脉低

血压的症状较1型HRS病人轻，突出表现是难治性腹水，2型HRS可能代表着真正的肝硬化的功能性肾功能衰竭，体现了到疾病末期自发产生的循环功能受损，2型HRS病人的平均生存时间为6个月。

3 1型HRS的治疗

许多现有的关于HRS治疗的数据来自回顾性研究或前瞻比较性小型实验观察，包括的病例数极少，因此，目前关于HRS治疗效果的数据基础很薄弱。

3.1 肝移植：肝移植是HRS的最佳治疗选择[4]。在进行移植后可能观察到GFR进一步受损，许多病人需要进行血透(HRS病人35%，非HRS病人5%)[4]。在肾功能的这种最初损害之后，GFR开始改善，术后1~2个月达到平均30~40 ml/min。随访期间，这种轻度肾功能衰竭持续存在，较之没有合并HRS的病人更明显， 可能是由于手术前环孢菌素或他克罗姆对有肾脏损害的病人具有更强的肾毒性。在术后1个月内，与HRS有关的血流动力学和神经激素异常消失，病人排泄钠和自由水的能力恢复正常。

合并HRS的病人较没有合并HRS的病人在术后会出现更多的并发症，在ICU中呆的时间更长，住院期间死亡率更高，然而，合并HRS的病人术后的长期存活率很好，3年的长期存活率为60%，仅稍低于没有合并HRS的病人(70%~80%)。

合并1型HRS的病人肝移植的主要问题是其可行性，由于这些病人的生存时间极短，许多病人在移植之前即已死亡。

3.2 其它有效的治疗方法：血管收缩剂和白蛋白：多项已发表的小型实验性研究[5，6]提示，对1型HRS病人在1~3周内静脉注射血管收缩剂(后叶加压素，奥利加压素，特利加压素，去甲肾上腺素)或口服midodrine(一种?琢-受体激动剂)联合静脉或皮下注射奥曲肽是一种有效的治疗方法，许多病人同时静脉给予白蛋白，总的有效率为61.9%。在单独给予特利加压素的两项小型实验性研究中，1型HRS的逆转(28例病人有7例，25%)低于那些血管收缩剂联合静脉注射白蛋白的研究，提示白蛋白是1型病人药物治疗的重要补充。最近的两项研究[7，8]提示，白蛋白对1型HRS病人循环和肾功能的有利作用不仅与扩充血容量有关，而且与对外周动脉循环的直接血管收缩效应有关。因此，对1型HRS的治疗，应推荐使用血管收缩剂加静脉注射白蛋白，因为它们使血清Cr正常的比例高，并可能改善生存率。

3.3 可能有效的治疗方法：经颈静脉肝内门腔静脉分流(TIPS)：1型HRS病人极差的预后给进行许多可能有效的治疗，包括TIPS造成了困难。到目前为止，仅有极少的病人采取TIPS治疗，他们中许多人患有酒精性肝硬化。因此，关于

TIPS对1型HRS的治疗效果，尚需要进行更多的研究。目前，TIPS仅在治疗1型HRS的前瞻性研究或随机对照研究中采用。

分子吸附剂再循环系统(MARS)：旨在评估1型HRS病人分子吸附剂再循环的小型实验性研究报道[9，10]，由于MARS需与标准分析仪或动态静脉血液滤过相结合，以及没有检测GFR，因此无法知道这一治疗方法对肾功能的效果。在大部分病人中观察到的血清Cr下降可能与透析过程有关，不过也观察到对系统血液动力学和肝性脑病明显有利的效果。

同样，由于1型HRS病人极差的预后，因此对1型HRS病人采取MARS除前瞻性病理生理或治疗性研究之外不被推荐。

4 2型HRS的治疗

大多数2型HRS病人可以等到肝移植，主要的问题在于难治性腹水。因此，2型HRS病人的治疗不仅要考虑存活时间，还要考虑到腹水的控制。

4.1 有效的治疗方法：TIPS仅有两项小型实验性研究专门评估其对2型HRS的作用，分别包括9例和17例2型HRS病人，都观察到血清Cr的显著改善，但在对2型HRS病人建议采取治疗之前，显然还需要更多的研究[11]。

4.2 可能有效的治疗方法：血管收缩剂和白蛋白在对26例2型HRS病人采用特利加压素加白蛋白治疗的三项小型实验性研究[11]中，大多数病人(21例，80%)HRS得到逆转。其中一项包括11例病人的研究，对停止治疗后的肾功能情况进行了评估，所有病例均复发，没有关于存活率的数据。目前关于血管收缩剂治疗2型HRS的认识极其贫乏。

5 HRS的预防

有研究显示，对肝硬化和重度细菌性腹膜炎病人使用白蛋白可明显降低循环功能不全和1型HRS的发生率，住院死亡率和3个月死亡率均更低。而另一项研究[12]则显示，对急性重度酒精性肝炎病人使用已酮可可碱，发现HRS的发生率降低，住院死亡率亦降低。由于细菌感染和急性酒精性肝炎是1型HRS的重要诱发因素，因此，这些预防措施可能降低的发生率。

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