医疗机构 表1
医疗机构日常自查情况
自查内容 1、《医疗机构执业许可证》是否有效； 2、是否按《医疗机构执业许可证》许可的登记范围开展医疗执业活动； 一、基本情况 3、有无不具资质卫生技术人员独立从事医疗执业活动； 1、是否成立医院感染管理组织机构； 二、医院感染管理 2、医院感染管理制度是否健全； 3、医院感染的监测记录是否完整； 1、消毒产品索证是否齐全，登记是否完整、规范； 2、消毒产品储存是否符合要求； 3、临床、库房有无过期消毒产品； 4、一次性用品使用后处置是否规范； 自查结果 是（） 否（） 是（） 否（） 有（） 无（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 有（） 无（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 有（） 无（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 是（） 否（） 备注 三、消毒产品管理 1、机构是否“双准入”； 2、人员是否“双准入”； 3、有无向孕妇、产妇及家属推荐代乳品现象； 四、母婴保健 4、是否出具规范《出生医学证明》。 五、麻醉和精神药品管理 1、是否获得批准使用； 2、是否成立了组织机构，各项制度是否健全； 3、是否实行“五专”管理； 4麻醉药品和精神药品的管理人员是否经过相关专业的培训； 5、开具麻醉药品和精神药品的医师是否获得处方权； 六、医疗美容服务 七医疗广告管理 1、是否获得批准； 2、医疗美容医务人员资质是否符合要求 1、是否获得批准； 2、发布的广告用语是否规范
泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构 表2
传染病防治管理自查情况
自查项目 1、机构类别 自查内容 自查结果 ________________ (1)、是 (2)、否 ______________人 ______________人 ______________次 (1)、有 (2)、无 (1)、有 (2)、无 (1)、有 (2)、 ______________% ______________次 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、有 (2)、无 (1)、有 (2)、无 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 (1)、是 (2)、否 备注 2、是否设置预防保健、医院感染科室 一、基本 情况 3、承担医院感染管理人员数 4、取得省级卫生行政部门上岗证的医院感染管理人员数 5、定期开展重点科室消毒效果监测频次数 6、有无医院感染管理制度 1、有无传染病疫情报告制度 二、疫情 2、有无专人管理传染病疫情报告 报告 3、自查传染病漏报率 4、上年接受传染病监督机构检查数 1、传染病专科门诊设置是否规范 三、消毒 2、重点科室消毒隔离管理是否规范 隔离 3、供应室消毒管理是否符合要求 4、是否进行消毒效果监测 1、有无医疗废物处理管理制度、记录 2、有无有效的医院污水处理系统 四、废物 合格 规定要求 5、一次性医疗用品采购是否索证 6、用完一次性医疗用品是否消毒毁型 治知识、技能培训 2、是否开展相关法律法规知识培训 题正确率 3、环保部门对医院污水处理效果监测是否 管理 4、医疗废物包装物、运输、处理是否符合 1、是否进行医务人员消毒隔离及传染病防 五、宣传 培训 3、现场随机抽查医护人员5人,回答相关问 _______________% 泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构 表3
医疗机构临床用血日常自查情况
自查项目 自查情况 备注 是 否 输血管理组织是否健全 临床用血是否经批准 血液来源是否合法 临床用血是否申请、登记 是否严格执行输血知情同意书 输血前是否对受血者进行法定传染病检测 是否严格执行输血前检查核对制度 是否严格执行交叉配血操作规程 应急用血是否经检测 血液运输条件是否合格 血液验收入库是否符合规定 血液储存是否符合规定 血液发放是否符合规定 血污染医疗废物处理是否符合规定 是否存在非法自采自供临床用血 泸州市卫生执法监督支队制
医疗机构 表4
医疗机构医疗废物管理日常自查情况
自查项目 1、是否开展对从业人员相关法律法规、专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训； 2、是否加强从业人员的卫生安全防护的健康体检、预防接种、是否有必备的防护用品； 3、医疗废物容器、包装物、是否起到防渗漏、防穿刺的作用，其封口是否坚实、严密，是否有明显的警示标识和警示说明； 4、是否对传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行管理和处置；是否对传染病病人或疑似传染病病人的排泄物，进行严格消毒，达标后排入污水处理系统； 5、是否构建医疗废物暂存设施设备；是否有明显标识， 是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触等安全措施，是否有定期进行清洁和消毒处理制度和记录； 7、是否配备防渗漏、防遗撒易于装卸和清洁的专用运送工具； 8、用后的血液、体液标本，病原体培养基、标本和菌种、 毒种保存液等高度危险废物，处置前是否就地消毒； 9、是否在运送医疗废物过程中丢弃医疗废物，或在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物，或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾； 10、是否对医疗废物种类或数量、交接方式、最终去向及经办人签名等项目进行登记； 11、是否查验医疗废物集中处置单位的回收证，是否对医疗废物集中处置单位出具的依据进行保存。 自查情况 是 否 备注 泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构 表5
预防接种门诊管理日常自查情况
自查内容 是否具有《医疗机构执业许可证》 预防接种门诊是否经县级卫生行政部门指定 自查结果 备注 是否具有经过县级卫生行政部门组织的预防接 种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或乡村医生 是否具有疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、 设备和冷藏保管制度 是否向疫苗生产企业、疫苗批发企业索取相应 证件（由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件并加盖企业印章；疫苗批发企业经营进口疫苗的，还应当提供进口药品通关单复印件并加盖企业印章）并保存至超过疫苗有效期２年备查 是否接受所在地的县级CDC的技术指导 是否建立并保存真实、完整的接收、购进疫苗 的记录 是否在其接种场所的显著位置公示第一类疫苗 的品种和接种方法 是否在接种前告知、询问受种者或者其监护人 有关情况 实施接种的医疗卫生人员是否按规定填写并保 存接种记录 是否按规定对接种疫苗的情况进行登记并报告 泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构 表6
患 者 意 见 薄
姓名 住址 意见： 性别 电话 年龄 处理情况： 卫生监督网格化管理： 主岗监督员： 副岗监督员： 联系电话： 联系电话：
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医疗机构 表7
培 训 记 录
培训时间： 培训地点： 培训人员： 授课人： 培训内容：
记录人：
年 月 泸州市卫生执法监督支队 制
日
医疗机构 表8
消 毒 液 更 换 记 录
更换日期消毒种类（年月日） (方式) 消毒剂种类 消毒剂浓度 执行人 备注
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医疗机构 表9
消 毒 产 品 索 证 记 录
企业卫生许可证号 购进时间
产品名称 生产企业 索证情况 产品卫生许可证号 （药监）产品注册证号 供货单位 购货人 泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构 表10
消 毒 产 品 验 收 记 录
购进时间
名称 数量 生产企业生产日期 有效日期 卫生许可证号 产品卫生许可批件号 (药监)产品注册证号 供货单位 验收情况 验收人 泸州市卫生执法监督支队 制
医疗机构
消 毒 记 录
消毒药 日期 械名称 消毒方式 消毒时间 消毒对象 人员 执行 说明:若使用化学消毒剂进行消毒的,请注明消毒剂的使用浓度。
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医疗机构 表12
医疗机构医疗废物处置记录
时间 来源 种类 数量或重量 处置方法(去向) 经手人
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医疗机构 表14
患者对医院满意度问卷调查表
患者同志：您好！
欢迎您参加我院组织的问卷调查，希望通过您的真实回答反映出您对我院医疗服务质量的意见和看法。请在您认为合适的项上划“∨”。
谢谢！
一、你对我院医生和护士的服务态度、文明用语是否满意 （1）是 （2）否
二、医生和护士是否经常巡视病房 （1）是 （2）否
三、遇到问题是否得到我院或医生和护士的及时帮助 （1）是 （2）否
四、你要了解你病情的现状和变化时，医生和护士是否乐意告知 （1）是 （2）否
五、你对我院医生和护士的医技水平、技术操作是否满意 （1）是 （2）否 六、特殊治疗和用药是否事先告知 （1）是 （2）否 七、我院收费是否合理
（1）是 （2）否
八、你对我院环境及环境卫生是否满意 （1）是 （2）否 九、你对我院提供的饮食是否满意 （1）是 （2）否
十、对于服务设施、配备物资是否满意 （1）是 （2）否
评定标准：十项调查都是肯定的为“满意”，有三项以下调查是否定的为“一般”，有四项以上调查是否定的为“不满意”。
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医疗机构 表13
紫外线消毒记录
日期 消毒方式 消毒时间 累计时间 消毒对象 执行人员
说明:若使用化学消毒剂进行消毒的,请注明消毒剂的使用浓度。 泸州市卫生执法监督支队 制
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