麻痹性肠梗阻九例误诊探析

临床误诊误治２００６年ｌＯＪ９第ｌ９卷第ｌ０期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００６，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．１０　盆腔自体脾种植误诊一例　尚辉辉，赵亚群，马献林（解放军４７７医院，湖北襄樊４４１００３）　关键词：脾种植，自体；误诊；盆腔肿瘤　中图分类号：Ｒ５５１．１１９　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２－３４２９（２００６）１０－００３６．０１　１病例资料　男，５６岁。因活动后心慌、气促伴双下肢水肿２０天，　间断发热４天人院。患者３１年前因外伤行右肾、脾脏切　除，肝脏修补及右肺部分切除。有高血压、慢性肾炎病史。　查体：体温３６．６￣Ｃ，血压１４０／９０　ｍｍＨｇ，意识清，轻度贫血　貌，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿哕音。心率７６／ｍｉｎ，律齐　无杂音。腹部稍隆起，可见长短不一的手术瘢痕，无压痛、　反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，肠鸣音正常。双肾区无叩　击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。人院诊断：①原发性高血　压Ⅲ级（高危组）；②心功能不全。查血白细胞５．２×　ｌ０　／Ｌ，红细胞２．９４×１０“／Ｌ，血红蛋白８０　ｇ／Ｌ；肝功能、血　糖血脂及电解质正常；尿酸５９０．７￣ｍｏｌ／Ｌ。Ｘ线胸片、心　电图未见异常。腹部彩超检查示：右下腹多发实质低回声　团块，考虑肿大淋巴结可能，左。肾多发结石，轻度脂肪肝，　前列腺增大，前列腺内强回声斑点，考虑结石可能。盆腔　ｃＴ检查示：①前列腺增生并结石灶；②精囊腺肥大；③回　肠、乙状结肠新生物？结肠镜检查未见异常。因诊断不明　于入院后第ｌ６天行剖腹探查术。术中见：肿块位于膀胱　直肠陷窝，暗红色，呈分叶状，边界清，包膜完整，部分深陷　于盆底软组织内，部分位于腹膜腔内与直肠粘连。切除肿　块。术后病理报告为脾组织。术后给予对症处理，切口一　期愈合，痊愈出院。　２讨论　脾种植是脾组织掉人腹腔其他部位的再生现象，是异　位脾的一种类型，是一种自发性的移植。外伤性脾切除后　脾种植现象发生的机制还不十分明确。该现象与脾损伤　程度之间的关系也是一个值得进一步探讨的问题。异位　麻痹性肠梗阻九例误诊探析　刘书新（平度市人民医院，山东平度２６６７００）　关键词：肠假性梗阻；误诊；腹膜炎　中图分类号：Ｒ５７４．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２－３４２９（２００６）１０－００３６－０２　麻痹性肠梗阻是一种常见的肠梗阻，易与弥漫性腹膜　炎等疾病相混淆。我院自２００３～２００５年收治麻痹性肠梗　阻误诊并行手术治疗患者９例，现报告如下。　１临床资料　１．１一般资料　本组９例，男５例，女４例；年龄ｌ６～６８　岁，平均年龄３８．６岁。近期有腹部手术史４例，腹部外伤　・３６・　脾种植多发生在腹腔，常种植在网膜、壁腹膜、系膜、膈肌　腹侧面、盆腔器官及肠壁浆膜层等部位，因其种植部位不　同临床表现也不尽相同。发生在腹腔内的脾种植常因与　肠道关系密切而引发腹痛、肠梗阻及消化道出血等症状，　少数可被误诊为胃淋巴肉瘤、小肠类癌及子宫内膜异位　症，甚至误诊为急性阑尾炎。罕见种植于胸腔，由于解剖　关系，胸腔脾植入均发生在左侧胸腔，当心包撕裂时可发　生心包腔脾植入。脾组织以红髓为主，缺乏发育完整的白　髓，血管结构也不正常，其再生能力强是脾组织异位体腔　种植的重要因素。Ｍａｄｊａｒ等…报道，脾种植结节不但具有　一定的代偿功能，也有一定的增殖功能，种植脾在一定程　度上可弥补病人的无脾状态，故一般不切除。脾切除术常　见的致命并发症为暴发性感染（ＯＰＳＩ），全脾切除术后ＯＰＳＩ　发生的最长时间为４０年，表明无脾患者可能终生有发生　ＯＰＳＩ的风险，因此，术前及术中确诊为脾种植者，应尽量避　免手术切除。　本例并无腹部症状，因脾破裂后脾脏组织碎屑随血流　至腹腔蔓延，种植于盆腔，被大网膜包裹逐渐建立血液供　给促进脾脏组织发育，形成自体脾种植。自体脾种植一般　术前很难诊断，目前报道病例多为在剖腹探查时被发现。　因此对于有脾切除病史的患者，在出现新的腹部病变时应　该考虑到脾种植现象存在的可能，核素检查及选择性动脉　造影可能对术前诊断有所帮助。手术中宜对所探及的脾　片进行选择性病理学核查，如冷冻活检等。由于存在有脾　种植现象发生可能，对于脾切除患者均应进行长期观察。　参考文献：　［１］　Ｍａｄｊａｒ　Ｓ，Ｗｅｉｓｓｂｅｒｇ　Ｄ．Ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｐｌｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｘ，　１９９４，４９：１０２０－１０２２．　（收稿时间：２００６－０５－１２）　史５例。　‘　１．２临床表现　本组均出现腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐４　例，伴发热４例，２例出现休克体征。　１．３　治疗及结果　本组均诊断为弥漫性腹膜炎行剖腹探　查术，术中探及大、小肠均明显扩张积气，无ｌ例出现肠管　破裂或坏死，发现腹膜后血肿４例，腹腔少量积液３例，肠　间脓肿２例。术中行肠减压术３例，其余６例未行特殊　处理。　维普资讯 http://www.cqvip.com

临床误诊误治２Ｏ０６年１Ｏ月第１９卷第１Ｏ期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００６，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．１０　２讨论　体及询问病史不仔细。本组５例外伤者均有腹部及其他　麻痹性肠梗阻属于动力性肠梗阻，是由于神经反射或　毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，便肠蠕动减弱或丧失，以　致肠内容物不能顺利通过肠道，引起梗阻，但肠腔并无器　质性改变…。引起麻痹性肠梗阻的常见原因包括腹部手　术、腹部外伤、腹腔感染及术后低钾血症等。　组织器官的联合外伤史，如仔细查体，认真询问病史，有的　手术完全可以避免，如腹膜后血肿者，出现全腹疼痛、腹胀　等麻痹性肠梗阻症状是非常多见的；再如合并骨盆骨折者　出现失血性休克体征也是常见的，而我们却误认为腹内脏　器破裂出血而行手术探查。④临床医师责任心不强。本　组１例因直肠癌行腹会阴联合切除术，术后第４天已自造　２．１误诊原因分析　分析本组误诊原因有以下几点：①　对本病的临床特点认识不足。麻痹性肠梗阻腹胀最为明　显，且多为对称性、均匀性腹胀，腹痛不显著，不如机械性　或绞窄性肠梗阻疼痛明显，肠鸣音减弱或消失，易与弥漫　性腹膜炎相混淆　。本组术前均误诊为弥漫性腹膜炎，其　中５例有外伤史，考虑为腹腔内脏器破裂所致腹膜炎，其　实为腹膜后血肿或腹壁刺激引起的麻痹性肠梗阻所致。　另有４例有腹部手术史，考虑为肠漏或腹内疝所致腹膜　炎，其实为腹腔感染或术后低钾血症所致。②对腹部手术　后并发症的认识不足。腹部手术术后常见并发症包括切　瘘口排气排便，但术后第７夭始出现腹胀，并逐渐停止排　气排便。行禁食、胃肠减压、补液、抗感染及营养支持治　疗，无明显好转，且腹胀逐渐加重，怀疑小肠内疝引起闭绊　性肠梗阻，于术后第１２天行剖腹探查术，术中发现大小肠　均明显扩张积气，并无内疝发生，遂行肠减压术。术后复　查血钾３．０１　ｍｍｏｌ／Ｌ，心电图检查示：ＳＴ段降低，ＱＴ间期　延长，并出现ｕ波。本例为典型的术后低钾血症，而临床　医师术后１２天内一直未复查血生化。　２．２防范误诊的措施①询问病史要认真，查体要仔细，　口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔感染、腹腔脓肿、肠漏或瘘　等。本组１例因化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术中未放置　腹腔引流管，术后患者一直未排气排便，至术后第５天仍　无好转，行腹腔穿刺抽出少量混浊积液，怀疑阑尾残端漏，　遂在全麻下行经腹腔镜探查术，结果发现肠间多处脓肿，　而阑尾残端并无明显异常，其实为肠间脓肿引起腹腔感染　导致麻痹性肠梗阻，术前腹穿抽出腹腔积液，是由于肠管　膨胀渗出，肠壁静脉回流发生障碍，使肠壁水肿，血浆向肠　腔和腹腔渗出，抽出的积液可能为腹腔或肠腔渗液。③查　全面分析病情。②医师应加强三基训练，增强鉴别诊断能　力，提高综合分析能力；③加强职业道德教育，对病人要有　高度的责任心和同情心。　参考文献：　［１］　吴在德．外科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，　２０００．５　ｌ５—５２０．　［２］　何梦乔，钟后德，毛仁忠．实用急救学［Ｍ］．上海：上海医　科大学出版社，１９９８．１６０—１７０．　（收稿时间：２００６—０４—２３）　空肠憩室结石伴穿孔二例误诊分析　薛志祥（毫州市华佗中医院，安徽毫州２３６８００）　关键词：憩室，空肠；结石；肠穿孔；误诊　中图分类号：Ｒ５７４．５２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—３４２９（２００６）１０—００３７—０２　染治疗后症状缓解。３天后患者进食后出现急性腹痛，ｘ　线腹透可见膈下游离气体，急行剖腹探查。术中见：自　Ｔｒｅｉｔｚ韧带约２　ｃｍ处空肠起，约５０　ｃｍ长的空肠壁上布满　空肠憩室临床较少见，属于空肠壁的一种病理性囊袋　样膨出畸形，发病机制不清。单纯病例多无症状，临床所　见病例多因并发症就诊或术中发现，因其并发症易与其他　大小不等憩室３２个，所有憩室内均充满坚硬物体，最大为　８．０　ｃｍ×６．０　ｃｍ×６．０　ｃｍ，最／ｊ、为１．５　ｃｍ×１．０　ｃｍ　１．０　ｃｍ。距Ｔｒｅｉｔｚ韧带约２０　ｃｍ处有一穿孔，穿孔处有一　疾病相混淆，所以临床误诊较多。现将空肠憩室结石伴穿　孔２例误诊报告如下。　１病例资料　结石嵌顿，结石为扁平椭圆状，在肠腔内形成一活瓣，穿孔　处在其长轴一端。切除该段肠管，切开所有憩室，共剔出　黄色结石３１０　ｇ。病理诊断：空肠多发性憩室炎伴结石形　【例１】　女，８２岁。主因阵发性腹胀、呕吐２周，伴持　续性腹痛９小时入院。患者于入院前２周无明显诱因出　现阵发性腹胀并伴呕吐，呕吐物为胃内容物，当地医院予　成、空肠憩室穿孔。患者术后恢复顺利，痊愈出院。　【例２】　女，６９岁。主因阵发性脐周痛２天，加剧１　天入院。患者于入院前２天无明显诱因出现脐周疼痛，呈　对症治疗后症状可缓解。９小时前开始出现腹痛，呈持续　性钝痛，不剧烈。查体：痛苦面容，巩膜无黄染，浅表淋巴　结不大。心肺听诊未闻及异常。腹部饱满，无明显肌紧　张，上腹部压痛明显，反跳痛（一）。肝浊音界存在，无移动　性浊音，肠鸣音弱。ｘ线检查示：胸部未见异常；腹部可见　部分肠管扩张，未见液平。查血白细胞８．６×１０　／Ｌ。考虑　阵发性钝痛，于入院前１天疼痛加剧，不伴呕吐，无腹泻及　畏寒，疼痛无放射，大小便正常。查体：体温３７．５℃，血压　１５０／９０　ｍｍＨｇ，意识清，营养中等，皮肤巩膜无黄染，浅表淋　巴结未触及，颈静脉无怒张，颈无抵抗，心肺无异常发现，　腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无怒张，腹肌略　紧张，脐上及右下腹压痛、反跳痛，未触及包块，肝浊音界　．患者高龄，体质较差，行保守治疗，予胃肠减压及灌肠抗感　３７・