6.质量管理风险评估报告

质量管理 风险评估报告

盘县三特中药饮片厂 二零一四年八月

质量管理风险分析报告目录

一、质量风险评估报告批准页 二、质量风险管理概述 三、风险评估小组 四、风险评估目的 五、评估流程

六、风险等级评估方法（FMEA）说明 七、风险评估实施 八、风险评估结论 九、风险管理结果和回顾

一、质量管理风险评估报告批准页

起 草 余昌佳 签 名 日 期

审 核 签 名 日 期

批 准

签 名 日 期 二、质量风险管理概述

1、《药品生产质量管理规范》所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来“设计质量”，避免质量问题出现。

2、质量风险管理是通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免事故发生。

3、有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程中有更多的了解，可以有效的识别对关键生产过程参数，帮助管理者进行战略决策。

4、定义：

4.1 风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。

4.2 风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标任务的风险分析、评价和控制。

4.3 风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。

4.4 风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。

4.5 高风险水平：此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。

4.6 中等风险水平：此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。

4.7 低风险水平：此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。

5、质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难且不准确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。

6、描述质量风险的评估目标和方法，对质量风险的评估应该基于科学性和实验，与保护使用者相关联。

7、质量风险管理应用范围很广，可以贯穿于质量和生产的各个方面，包含多种方法和适应性。

三、风险评估小组

质量风险评估小组成立说明：本次质量风险评估项目为“质量管理风险评估”，因此选择的成员的资质应对该项目有相适应的科学知识及经验，为此特确定以下人员为本次质量风险评估小组成员：

质量风险评估小组成员 姓名 部门 质量部 厂办 生产部 行政部 工程部 质量部 职务 质量负责人 企业负责人 生产负责人 行政副厂长 主任 QA主管 组内职务 组长 副组长 副组长 组员 组员 组员 组员 签名 日期 物料供应部 物料供应部经理

四、风险评估目的

作为药品生产企业，质量管理是药品生产企业最重要的工作，牵涉到员工的培训、物料的购进、检验、发放、现场的监督、中间体的控制、成品的放行以及销售等环节，该工作贯穿于GMP的始末。因此，为加强公司的质量管理，保证产品质量，规范员工的操作，发现并尽可能消除一些潜在风险的威胁，根据《风险管理》文件中的相关规定，公司特组织相关部门及人员对本公司质量管理的风险分析。

五、评估流程

1、列出公司质量管理的可能发生的潜在风险而对检测结果带来威胁的项目； 2、对各项措施进行风险等级评估：本次进行风险评估所用的方法遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）；

3、提出预防风险发生的措施，以及根据风险评估的结果确定的验证活动范围及深度。

六、风险等级评估方法（FMEA）说明

1、进行风险评估所用的方法遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析），它包括以下几点：

1.1 风险确认：可能影响质量管理体系的风险。

1.2 风险判定：包括评估先前确认风险的后果，其基础建立在严重程度、可能性及可检测性上。

1.3 严重程度（S）：测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、病患健康及数据完整性的影响。严重程度分为四个等级，如下：

严重程度（S） 关键（5） 高（4） 直接影响质量管理体系的运行。 直接影响GMP 原则，危害生产厂区活动。 未能符合一些GMP 原则，可能引起检查或审计中产生偏差。 尽管不存在对质量管理体系的相关影响，但仍间接质量要素或质量数据的中（3） 可靠性、完整性或可跟踪性。 此风险可能造成资源的极度浪费或对企业形象产生较坏影响。 低（2） 极低(1) 尽管此类风险不对质量管理体系有影响，但对质量管理或质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响。 此类风险不会对质量体系产生任何影响 描述 1.4 可能性程度（P）：测定风险产生的可能性。根据积累的经验、工艺/操作复杂性知识或小组提供的其他目标数据，可获得可能性的数值。为建立统一基线，建立以下等级：

可能性（P） 极高（5） 高（4） 中（3） 低（2） 极低(1) 描述 极易发生，如：复杂手工操作中的人为失误。 偶尔发生，如：简单手工操作中因习惯造成的人为失误。 很少发生，如：需要初始配置或调整的自动化操作失败。 发生可能性很低，如：标准设备进行的自动化操作失败。 基本不会发生 1.5 可检测性（D）：在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下：

可检测性（D） 极低（5） 低（4） 中（3） 高（2） 极高(1) 不存在能够检测到错误的机制 通过周期性手动控制可检测到错误通过 应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误 自动控制装置到位，监测错误（例：警报）或错误明显（例：错误导致不能继续进入下一阶段工艺） 只要出现就能检测到 描述 1.6 RPN（定量分级值）计算，将各不同因素相乘：严重程度、可能性及可检测性，可获得风险系数（RPN = S*P*D） 高风险水平：RPN>24 或严重程度=5

由严重程度为4 导致的高风险水平，必须将其降低至RPN最大=16。 中等风险水平：24 ≥ RPN ≥ 16 低风险水平：RPN ≤ 16

2、风险评估表

风险评估 步 骤 / 操 作 单 元 可 能 的 不 良 事 件 S 严 重 程 度 原 因/ 程 序 失 败 现 行 的 控 制 措 施 D 可 检 测 性 起始 R P N 建 议 采 取 的 措 施 采取措施后的等级 S 严 重 程 度 P 可 能 性 D 最 可终 检R 测P 性 N 编 号 # P 可 能 性 七、风险评估实施及控制 7.1、概述

我公司为新修建的药品生产企业，质量是企业生存的根本，也是GMP规范要求的目的。

为进一步提高质量管理水平，发现并尽可能消除一些潜在的风险对质量管理带来的威胁，根据公司《风险管理》文件中的有关规定，质量部特组织相关人员对整个质量体系开展了风险分析。

7.2、风险评估实施内容及控制：

风险评估 序过程 号 步骤 S严重程度 4 4 5 5 潜在失效模式/ 原因 组织机构不完善 管理人员资历不够 操作人员未经过培训上岗 操作者资质不能满足要求 P可能性 D可检 起 测 始RP 1 2 3 3 采取措施后的等级 建议采取的措施 S严重程度 4 4 5 5 P可能性 1 1 1 2 D可检测性 1 1 2 1 最终RPN 4低 4低 10低 10低 失效的潜在后果 现行的控制措施 组织1 机构 管理混乱、无法保证产品质量 管理不到位，产品质量不保证 产出产品质量不稳定 不能正确检验样品 1 组织机构健全 2 制定有人员招聘管理制度 3 所有操作人员均进行培训 3 招聘人员缺乏相关经验 4低 按目前执行 16中 多参与相关专业知识的培训 加强员工培训力度,对未考核合格的员工做辞退处理 根据岗位要求招聘人员、加强45高 岗位操作人员专业知识的培训 30高 18中 按工作量定员 18中 加强员工各技能的培训 建立培训考核制度、加强技能培训 每年进行健康体检，特殊岗位16中 加大体检频次，发现问题及时解决 30高 5低 不需要采取额外措施 3低 不需要采取额外措施 27高 对必要的检验进行方法验证 3 不能按时完成工作 质量管理检验结论不可信 2 架构和 人员 不能有效工作 检验结果无判定依据 检验过程无参照依据 3 5 4 5 3 3 检验结果不可靠 5 3 设备仪器精度受影响，检测数据不准确 5 设施 人员配备不够 管理人员能力达不到要求 员工技能还打不到要求 3 定员不够 3 培训不到位 3 培训不到位 建立了健康体检制度 2 2 2 2 1 1 3 3 5 5 4 3 3 3 5 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 6低 10低 10低 8低 3低 3低 6低 10低 未经健康体检或有健康体检，但 2 体检报告有误 无原辅料的质量标准 无检验操作规程和检验记录 无必要的检验方法验证报告和记录 取样不具备代表性 1 文件系统有规定 1 起草制定了检验操作规程和记录 3 对必要的检验方法验证 2 制定原辅料取样操作规程 1 仪器室设计不合理 2 10低 不需要采取额外措施 40高 将精密仪器置于可防静电、震 动、电磁、酸碱的位置 精密仪器无防静电、震动、电磁4 酸碱措施

影响仪器使用寿命，仪器检测数据不准确 影响仪器使用寿命，检测数据不准确 检测数据可能不准确 若检测数据出现偏差，不能及时发现 仪器保养不当 影响设备正常运行 不能按时完成检验 3 3 5 5 4 3 3 仪器室无温湿度控制措施、经常3 运行过程中停电 仪器间互相影响 仪器未经计量部门检定 仪器未经日常校准 员工不熟悉仪器的维护操作 未按文件规定维护保养设备 仪器数量配置不够 1 文件有要求控制温湿度 多个不同仪器共用一个仪器室 2 2 1 2 2 3 2 18中 安装一个GPS稳压器 6低 10低 20中 不需采取额外措施 有专人管理仪器的检定，并定期清理仪器检定是否到期 认真严格按照文件规定执行并加强监督 3 3 5 5 4 3 3 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 6低 6低 5低 10低 8低 12低 6低 2 已经经计量部门校验 2 文件有对仪器校准进行规定，但执行力度差 3 无维护保养规程 3 人员疏忽未执行 3 对工作量预算不准确 24中 加强员工的培训和考核 27高 18中 按照文件规定对设备维护保养，并记录和监督 仪器数量配置足够，合理安排员工工资量 检测数据可能不准确 试剂、试药来源不可靠 影响检验结果判定 4 料 检测数据不准确 影响试剂质量 不能按时完成检验 高效5 液相 色谱仪 无法确认仪器性能是否符合要求 测得图谱无法符合要求 3 3 5 5 3 3 5 3 容量瓶、移液管、滴定管等玻璃3 无专人管理或管理不细致 器皿未经检定 供应商未经评估或未严格执行 2 试剂、试液过期或变质 试剂、试液未按要求配制 试剂未按要求存放 试剂试药储备数量不足 未进行仪器校验 使用普通试剂作为流动相 文件已规定供应商应经过评估 2 2 2 1 1 2 1 1 质量部有专人管理检定台帐，18高 并将到效期的玻璃器皿再次送检 12中 加强监督检查力度 30高 15中 定期检查试剂、试液，发现到期重新配制 严格要求并监督检查试剂、试液的配制 2 3 5 5 3 3 5 3 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4低 3低 10低 10低 6低 6低 5低 3低 3 未检查试剂、试液 3 3 制定有试剂、试药配制操作程序 试剂存放室有防腐、遮光控制措施 9低 试剂存放严格按照要求存放 18中 由试剂管理员提出储备计划，并按计划购买 3 未制定储备计划 2 仪器已经校验 1 购买HPLC级别试剂 10低 定期对该设备进行校验 3低 不需采取额外措施

气泡进入液相系统,导致测得数据重现性差 数据无法测出 所测结果不准确 5 2 4 3 流动相未超声脱气 流动相配置错误或比例不准 称样量不准 管路选择错误 波长设置错误 3 未按操作规程进行操作 2 未按操作规程进行操作 1 天平使用不规范 2 选择管路时未进行确认 1 设置波长后未进行确认 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 2 2 3 1 30高 严格按照操作规程操作 8低 严格按照操作规程操作 8低 严格按照天平的操作规程操作 5 2 4 3 3 5 4 5 5 5 5 3 4 4 5 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10低 2低 4低 3低 3低 10低 8低 5低 5低 5低 5低 3低 8低 8低 5低 12低 选择管路后进行确认 6低 设置波长后进行确认 20中 严格按照操作规程操作 36高 严格按照操作规程操作,养成良好习惯 不出峰或峰值不正确 3 流动相长期存在于色谱柱中,导致5 色谱柱效果下降甚至损坏 无仪器使用记录不便于以后的查 询 无法确认仪器性能是否符合要求 所得数据不可信 4 试验结束未冲洗系统直接关机 2 未按操作规程进行操作 未登记使用记录 3 未养成使用有记录的良好习惯 5 未进行仪器进行校验 5 开机直接运行 5 使用错误的色谱柱进行分析 未确认直接进行分析 检测条件设置错误 直接关机关气 未登记使用记录 2 仪器已经校验 1 未按操作规程进行操作 1 开机后未进行色谱柱信息确认 10低 定期对设备进行校验 10低 严格按操作规程进行操作 10低 严格按操作规程进行操作 20中 严格按操作规程进行操作 12中 认真查看操作规程,并进行设置 气相6 色谱仪 无法测得数据 5 无法测得数据或所得数据不符合 要求 气相系统受损 无仪器使用记录不便于以后的查 询 3 4 4 2 点火后未确认 2 未认真设置检测条件 3 3 有操作规程但未按操作规程进行操作 未养成使用有记录的良好习惯 24中 严格按操作规程进行操作 36高 严格按照操作规程操作,养成良好习惯 7 原子吸收无法确认仪器性能是否符合要求 5 未进行仪器校验 2 设备已校验 10低 定期对该设备进行校验

分光光度计 使用可燃气体如不通风非常危险 供气管有异常轻则影响试验效果,重则导致爆炸危险 光线无法正确通过或样品无法注入石墨炉,导致数据无法测出 无法检查出所需的数据 标准曲线不符合要求或所得数据 不准确 导致管路排空影响下次试验 无仪器使用记录不便于以后的查 询 无法确认仪器性能是否符合要求 5 5 4 试验场所通风、除烟效果差 直接开机运行 更换后直接运行 1 安装有通风、除烟设施 有操作规程但未按操作规程进行操作 有操作规程但未按操作规2 程进行操作 元素灯已安装在正确 2 的位置并确认 3 3 标准品浓度计算错误 2 未按操作规程进行操作 未养成使用有记录的良好习惯 制定该仪器性能确认的操作1 规程 文件未规定样品检测时的波2 长范围 3 1 2 文件已规定样品检测时应有空白对照 未养成使用有记录的良好习惯 1 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 5低 不需采取额外措施 严格要求按操作规程进行操作 严格要求按操作规程进行操16中 作 30高 6低 不需采取额外措施 18中 认真进行标准曲线的浓度计算并进行设置 5 5 4 3 3 3 4 3 3 4 3 4 3 5 3 3 5 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5低 10低 4低 6低 6低 3低 8低 3低 6低 4低 6低 8低 6低 10低 6低 6低 10低 3 元素灯选择错误 3 标准曲线设置错误 3 先把气体关闭在关闭仪器 4 未登记使用记录 3 未进行仪器性能确认 3 测定波长设置不正确 4 未进行空白对照 12中 严格按操作规程进行操作 24中 严格按照操作规程操作,养成 良好习惯 3低 不需要采取额外措施 6低 不需要采取额外措施 4低 不需要采取额外措施 12低 严格按照操作规程操作,养成良好习惯 紫外不适用于测定范围 分光8 光度检测结果不准确 计 无仪器使用记录不便于以后的查询 3 未登记使用记录 检验结果不可追溯 检验结果不可信 不能准确反映样品质量状况 4 记录未体现检验过程 3 使用了铅笔或涂改液 5 记录不真实 3 记录不及时 3 有效数字取舍不正确 5 计算错误 3 检验记录设计不合理 3 记录有涂改 3 2 未对出现偏差的检验结果进行修正 人员配置不足，不能按时完成工作 24中 检验记录设计体现具体过程 9低 规定不能涂改，如果需要修改，应使原记录清晰可见 检验10 记录 推迟物料的放行，影响生产 不能准确反映样品质量状况 不能准确反映样品质量状况 30高 发现偏差，应按偏差处理程序2 12低 加强批检验记录的管理 6低 不需采取额外措施 30高 制定检验复核程序 2 文件已规定有效数字的取舍 1 3 无检验复核程序 2

无法追溯检验人员 无法追溯复核人员 实验混入其他样品中 废弃11 物处污染环境 理 5 无检验人签名 3 无复核人签名 4 检验用剩样品未销毁 4 2 记录上未设计检验员签名 2 记录上未设计复核员签名 1 文件未规定 1 1 3 3 10低 无需采取额外措施 6低 无需采取额外措施 文件规定了检验用剩样品的处 理方法 检验用剩试剂试药分别放入不 36高 同的废液桶，交由专门部门处理 12中 5 3 4 4 2 2 1 2 1 1 1 1 10低 6低 4低 8低 用剩试剂试药未进行合理处理 3 文件未规定

7.3风险评价：质量管理的风险主要中高风险点存在于质量管理构架和人员、设施设备、检验记录、废弃物处理等，因此。在工作中应作为检查监控的重点，防止质量管理过程中带来各种隐性的风险，提供相关信息及数据的不真实，误导产品的生产，影响产品质量。 8、风险评估结论:

质量管理的风险，都以FMEA的方式进行了辨识。所有的风险以及相关推荐的防范措施已在FMEA表格中按影响质量因素进行分析，所有可能产生的风险可以进行控制并在可接受范围内。将存在的中高风险作为药品生产过程的监控重点，防止产生新的风险。

9风险管理结果和回顾

9.1 通过对质量管理的风险评估结论，针对不同等级的风险采取不同的控制措施，并通过质量管理构架和人员、设施设备、检验记录、废弃物处理等进行控制，将质量风险管理的机制引入，对所有已知的风险均采取了针对性措施：硬件方面从设计、安装杜绝风险的发生，软件方面通过文件规定、培训、检查、物料管理、验证、监控来降低风险。

9.2 计划回顾周期每3年开展一次，如果在评估之后详细设计发生了变更或生产的过程中有任何偏差产生，必须重新对系统进行部件关键性回顾性评估，以保证之前被判定为关键部件或非关键部件没有新获得任何关键功能。